实战:在急诊科启动机械通气

医院东院重症医学科李慧

重症行者翻译组

临床情景

患者男性，58岁，因发烧、咳嗽、呼吸窘迫就诊。该患者在氧气吸入15L/分情况下，SPO2为85%，并有意识状态改变。胸片显示多叶性肺炎。为了改善呼吸情况及预后，决定插管。当在准备气道管理的时候，你会想“如何优化他的通气？”

关键问题

机械通气策略的基本指导原则是什么？

最终，虽然呼吸机有许多微妙的参数和让人感兴趣的通气模式，但一些基本原则可以帮助指导初始的设置。当患者需要机械通气时，有三个首要目标可以帮助构建机械通气的理念。

a.通气:肺泡中空气交换的过程。通常，通气患者接受主动(正压)吸气，然后被动呼气。通气的效果反映在血气中的二氧化碳分压（PCO2）上。

b.氧合：氧气从肺泡扩散到血液中。这反映在动脉血气的氧饱和度(SpO2)和氧分压(PaO2)上。

c.患者同步性:呼吸机“模式”的选择决定了机械通气期间患者的舒适度。不同的模式也与并发症的风险和ICU住院时间相关。

如何优化通气？

通气是通过每分钟数次(呼吸频率)输送一定量的吸入空气(潮气量，VT)来实现的。这两个参数的乘积是分钟通气量(MV=VT×RR)。健康成人的分钟通气量为4-8L/min，但在许多危重患者中，由于更高的代谢需求(例如：败血症、中毒等)，分钟通气量会显著增加。

潮气量的输送可以通过两种方式实现:

a.以设定的气体流速(吸气流速)输送固定体积的呼吸，称为容量控制；

b.在设定的时间(i-time)内，给予气道设定的吸气压力(Pinsp)，称为压力控制。

这两种策略都旨在达到相同的结果:足够的VT来维持临床状态下的目标PCO2。“肺保护性”通气与改善发病率和死亡率有关，目标是相对理想体重(4–8ml/Kg)，低VT（6ml/Kg）和维持平台压力(Pplat)——作用于小气道的峰值压力值——保持在30cmH2O以下。应避免更高的VT，以防止肺过度膨胀。大多数患者需要12-18次/分钟的呼吸才能达到足够的MV。可以测量连续的PCO2，以反映所达到的MV是否足够——如果PCO2始终在目标之上，增加MV会降低PCO2。

如何优化氧合？

氧气在肺泡-毛细血管膜上的扩散会受到多种因素的影响，如间质水肿或纤维化、肺内分流以及由FiO2决定的氧梯度。在危重病人中，通常存在弥散障碍，需要更高的FiO2。

呼气末正压(PEEP)在支持氧合方面也起着核心作用。PEEP主要通过扩张塌陷的肺泡来从而产生更大的扩散表面积，进而改善氧气扩散。经典的ARDSnet研究表明，在缺氧性呼吸衰竭患者中，PEEP的上调有助于降低维持氧合所需的总FiO2，并与生存率的提高相关。

缺氧患者应谨慎增加FiO2和PEEP，并根据SpO2或PaO2进行滴定。理想情况下,为避免高氧，FiO2应保持在达到氧合目标所需的最低量。尽管所需的精确量会因患者生理状况而异。

如何实现患者的舒适和同步？

患者的舒适由几个因素决定，包括足够的镇静和镇痛以及通气模式。有三种基本模式存在，但现代呼吸机通常提供这三种模式的混合：

a.辅助:控制(A:C):也称为压力或容量控制；一种“简单的呼吸机”，它以时间循环方式提供VT，通常用于呼吸暂停、镇静或瘫痪患者。患者触发的呼吸可以被忽略，也可以作为额外的“完全”程序化呼吸进行。A：C模式与自主呼吸相比，拔管时间更长。

b.间歇指令通气(IMV)：试图将预设呼吸与患者的呼吸努力和节奏“同步”，旨在实现MV。当需要额外呼吸时，病人会自发地吸气；这可以通过压力支持来“辅助”。与A;C相比，IMV可能有利于早期拔管，但对于有潜在肺部病变或呼吸肌疲劳的患者，它可能会延长撤机时间。

c.自主呼吸模式:患者必须触发每一次呼吸。没有设定VT或频率，分钟通气量由患者决定。压力支持是Pinsp的一种典型形式。无论何时，无论吸气多久，它都可以缓解呼吸功。呼气末正压通常应用于呼气末。这些模式与减少人机不协调和支持早期拔管相关，但要求患者能够自主呼吸并且呼吸能力足够强。

压力控制和容量控制有什么区别？哪个更胜一筹？

围绕不同临床状况（例如，慢性阻塞性肺病恶化、严重急性呼吸窘迫综）最合适策略的争论，常常忽略了其实这些选择是紧密相连的。在容量控制通气中，固定容积的气体以设定的流量输送，因此Pinsp会根据肺顺应性和同步性而波动。在压力控制通气中，Pinsp是固定的，因此每次呼吸中输送的气体量可能会相应变化，低于或高于所需的VT。

注意力应该更多的集中在所选择策略的结果上。如果使用容量控制，必须仔细观察吸气压力和平台压力，以确保避免肺损伤。当选择压力控制时，临床医生必须保持警惕，保障所需的每分钟通气量，并调整合适的Pinsp或RR。

案例解决

插管后，你与呼吸治疗师协商，鉴于发烧引起的代谢需求增加，你的初始MV目标为10升/分钟。为了改善缺氧，你提议在滴定FiO2同时滴定PEEP，并根据理想体重给予肺保护性通气。鉴于患者仍然存在呼吸衰竭，你初始选择容量控制(A:C)，并计划在呼吸衰竭逐渐改善时，转向自主呼吸模式。

针对这个80公斤的患者的初始呼吸机设置(图1)是:VT6ml/Kg，RR20次/分，PEEP12cmH2O，FiO%。患者在这样的呼吸机条件下看起来很舒服，生命体征稳定，Sp02为94%。这时你注意到I:E为1:5，Pplat是安全的，22cmH20。咨询过ICU，得到的结论是，你的通气策略令人满意。