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重症监护室超声引导下俯卧位患者中心静脉置管3例报告

背景介绍

俯卧位是严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中广泛使用的改善氧合的措施，可提高患者存活率。在冠状病毒疾病流行期间，我们经常观察到重症监护病房（ICU）处于俯卧位的病人。COVID-19患者通常需要静脉注射几种药物和血管升压药；因此，它们需要放置中心静脉导管。在俯卧位患者中，颈内静脉（IJV）是超声引导放置中心静脉导管（CVC）的唯一可行的静脉通路。关于俯卧位患者插入CVC的现有文献很少，并且在围手术期和ICU环境中报告的病例也很少。在其中一些报告中，作者甚至将俯卧位患者的中心静脉导管放置描述为最后的办法。

本报告旨在描述超声在俯卧位患者颈内静脉留置中心静脉导管的应用，以及该方法在ICU和手术室（或）当前实践中的可行性。

病历报告

患者1：女性，51岁，身体状况ASAII，既往高血压（HBP）、抑郁症和血脂异常病史。她因SARS-CoV-2肺炎伴严重低氧性呼吸衰竭而入住ICU。入院后不久，她接受了紧急气管插管和机械通气，但由于低氧血症严重，她立即被置于俯卧位，并用吸入氧分数（FiO2）为1.0进行通气，随后氧合得到改善。

患者2：男性，64岁，身体状况ASAIII，既往HBP病史，2型糖尿病（DM2），血脂异常，肥胖，吸烟者，严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和脑血管病。他因SARS-CoV-2肺炎在ICU呆了15天，伴有细菌重叠感染、严重ARDS和极低的肺顺应性。他有一个右锁骨下静脉原位CVC长达14天，并显示炎症标志物（降钙素原和C反应蛋白）明显恶化。

患者3：男性，71岁，身体状况ASAIII，既往HBP病史，胰岛素依赖性DM2，慢性肾脏疾病状况III。他因SARS-CoV-2肺炎、细菌重复感染和严重ARDS在ICU呆了21天。他有12天的右IJV原位CVC，导管插入部位有明显的炎症体征，炎症标记物恶化。

三名患者均无法耐受仰卧位。患者1紧急气管插管后，严重的临床不稳定性使她无法在放置CVC所需的时间内保持仰卧位。严重ARDS患者通常每天保持俯卧位16至20小时，但2号和3号患者持续保持俯卧位超过48小时，因为他们无法耐受仰卧位。之前尝试转换为仰卧位时，导致严重低氧血症（外周血氧饱和度低于50%）和血流动力学不稳定（低血压和心律失常）。患者3甚至出现了围停期，伴有严重低血压的极度心动过缓。鉴于2号和3号患者的临床状况恶化，疑似感染，需要调整抗生素治疗，我们决定立即更换中心静脉导管，患者处于俯卧位。

在三名患者中的两名患者的右IJV中插入CVC是可行的，但我们决定在所有患者的左IJV中放置导管。其基本原理是理论上导丝意外进入右心室的风险较低，以及俯卧位和已经服用正性肌力药物的患者发生心律失常和最终心脏骤停的风险，这些都是潜在的致心律失常药物。

在IJV中放置CVC时，我们将患者的头部转向左侧，在确认口气管导管的位置后，我们将其牢固固定。为了确保更好的颈部曝光和颈部结构的超声图像捕获，我们用枕头稍微抬高躯干，伸展颈部，用胶带（或合作者的帮助）牵引同侧肩部，并将床倾斜至15°Trendelenburg（图1A）。

使用的超声机器是Logiq?P9（GEHealthcare），带线阵探头（6–12MHz）和西门子Acuson?X，带线阵探头（5–10MHz）。保持无菌技术，操作员站在患者头部。超声机器屏幕放置在患者一侧，面向操作员，确保理想的超声人体工程学和最佳手眼协调来执行该技术。

探头最初放置在患者颈部的横向侧面，以便识别胸锁乳突肌（SCM）、颈动脉（CA）和IJV。与CA相比，IJV图像是一种低回声、无搏动和更易塌陷的结构。IJV大小因患者而异，且高度依赖于血管内容积状态。在IJV穿刺之前，我们将探针从下颌骨底部向颈部底部移动，仔细分析IJV与颈内动脉之间的解剖关系，并确认IJV轨迹和通畅性。

当患者仰卧位进行前入路时，针头穿过IJV的前壁，通常位于CA的前面和侧面。一方面，当对俯卧位且颈部同侧旋转的患者实施改良前入路时，针头穿过通常位于CA前方的IJV侧壁（图1B）。在使用平面外入路确定解剖超声标志点后，针头以大约45°的进入角刺穿皮肤，操作员在下颌骨角和锁骨之间的远端第三个部位持续进行抽吸。静脉穿刺后，使用Seldinger技术插入CVC。

由于CA位于该位置后的IJV（图1B），并且由于COVID-19危重患者的动脉血液颜色可能是误导性的，并且被误认为是静脉血，因此在插入扩张器之前，需要验证导丝（或针头）在IJV中的正确定位。将超声探头从横切面旋转到纵切面可以确认IJV插管（图1C）。

CVC的插入长度(7French,3or4lumens,20centimeterslong,Arrow?)根据每位患者的身高进行调整。在检查IJV内导管的正确位置（图2A–C）并确认所有管腔的通畅性后，用丝线将导管固定在皮肤上。

对于所有三名患者，在手术结束时，进行气体分析以确认静脉血，并进行后前胸部X光检查以确认导管尖端的正确位置并排除并发症。所有的操作都很顺利。

讨论

在本病例报告中，在因SARS-CoV-2引起的严重肺炎而保持俯卧位的患者中，通过改良的前路成功地进行了IJV插管。SARS-CoV-2引起的ARDS患者生理储备减少，心肺不稳定，这可能使他们无法耐受仰卧位，即使是执行短期操作，如卫生保健或CVC留置。在这些情况下，保持俯卧位可以保证患者更安全和更健康，降低气管拔管和原位血管导管拔管的风险，减少临床失代偿的次数，这可能增加对更高FiO2的需求，导致肺损伤恶化。

与每一种侵入性技术一样，CVC植入也有风险和并发症。这在很大程度上与操作人员经验、超声的使用以及患者相关因素（如凝血障碍、解剖异常和肥胖）有关。在最可怕的并发症中，严重心律失常可由中心静脉置管触发，并可进展为心脏骤停，需要俯卧位的高级生命支持。尽管已有报道俯卧位复苏操作的有效性，但这始终是该技术的限制因素。

理想情况下，该方法应由两名操作员执行，允许在US屏幕上连续实时显示CVC插入情况，预期患者安全性和操作效率会有所提高。

结论

文献中描述的俯卧位患者在美国引导下放置血管导管的病例数量有限，使得本病例报告更具相关性。如果由训练有素、经验丰富的人员实施，改良前路手术可能是ICU患者放置或更换CVC的有效、可行和安全的替代方法，这些患者需要长期俯卧位。

需要更多的研究来验证这种方法的好处和有效性。该方法有望用于其他情况，例如俯卧位手术期间以及需要插入其他类型导管时（例如血液滤过和体外膜氧合）。

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