医脉通导读

H7N9禽流感来势汹汹，7N9禽流感的高发期来了吗？鸡鸭鹅还敢吃吗？应该如何诊治？且看本文。

2月14日，国家卫计委网站公布“年1月全国法定传染病疫情概况”。数据显示，1月份全国人感染H7N9禽流感发病数为，死亡数为79。与年12月份数据相比，年1月的H7N9疫情明显上升。

今年以来，福建、云南、湖南、湖北、浙江、四川等多地出现人感染H7N9禽流感病例。另外，我国台湾地区禽流感疫情扩大，并首次出现了鹅感染H5N6禽流感。H7N9禽流感的高发期来了吗？鸡鸭鹅还敢吃吗？应该如何诊治？且看人感染H7N9禽流感诊疗方案（年第一版）诊治方案推荐。

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS)，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

病原学

流感病毒属正粘病毒科。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒为新型重配病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。

对热敏感，加热至65°C30分钟或°C2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4°C水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

流行病学

传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，医院感染的发生。

传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。

高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

发病机制和病理

人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸a-2,6型受体。

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。

H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。

病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

临床表现

潜伏期多为7天以内，也可长达10天。

1.症状、体征

肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3?7天出现重症肺炎，体温大多持续在39°C以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。

少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。

2.实验室检查

(1)血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。

(2)血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。

(3)病原学及相关检测。釆集呼吸道标本送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。

①核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。

②甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。

③病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

④血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

3.胸部影像学检查

发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨坡璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

4.预后

人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

(1)流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。

(2)诊断标准。

①疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

②确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。

③重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例：

?主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

?次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤mmHg(1mmHg=0.kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。

易发展为重症的危险因素：

(1)年龄65岁。

(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

(3)发病后持续高热（T39°C)。

(4)淋巴细胞计数持续降低。

(5)CRP、LDH及CK持续增高。

(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。

2.鉴别诊断

主要依靠病原学鉴别诊断。

治疗

1.隔离治疗。

2.对症治疗。

3.抗病毒治疗

(1)抗病毒药物使用原则包括：

①在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本；②抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。

(2)抗病毒药物

神经氨酸酶抑制剂：

①奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5?7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。

②帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为?mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5?7天，可根据临床需要调整。

③扎那米韦：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg(分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。

离子通道M2阻滞剂：

目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。

4.中医药辨证论治

（1）热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等。

中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

（2）热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。

参考处方：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

（3）以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。

5.重症病例的治疗

釆取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极釆取相应治疗。

(1)氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：

①吸空气时SpO%。

②呼吸频率增快（呼吸频率24bpm)，呼吸困难或窘迫。

(2)呼吸功能支持

机械通气：患者经氧疗2小时，SpO2仍92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。

无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐口鼻面罩。无创通气治疗1?2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。

有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略，釆用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时釆取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。