通过食管压力指导PEEP滴定与经验性高PEEP-吸入氧分压策略对急性呼吸窘迫综合征患者死亡和无机械通气天数的影响一项随机对照试验

急性呼吸窘迫综合症、急性肺损伤是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。

病因包括：直接肺部损伤因素、间接肺部损伤因素两种；直接损伤因素如严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、氧中毒等。间接肺部损伤因素如严重创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、弥散性血管内凝血等。

本文的结论是，在该试验中，中度至重度ARDS患者机械通气时，使用食管压指导的PEEP与的经验性PEEP比较，在第28天，主要结局指标无显着差异。

在机械通气期间肺泡重复打开和关闭会产生较高的局部剪切力，导致肺泡损伤，这种现象称为剪切伤（即肺不张伤）。

因此，理论上，PEEP应设置得足够高，以保持大多数肺泡不会受到剪切伤，并减少肺部各区域机械通气的不均一性，同时也PEEP应设置的足够低，尽量减少顺应性好的肺区过度扩张。

该试验中的食管压指导的PEEP方案旨在通过调整PEEP，使呼气末跨肺压接近零来实施该理论。然而，经验性PEEP方案意外地使跨肺压平均值与另一组没有显着差异。

任何预防肺不张损伤的益处，如较高的PEEP或呼气末跨肺压，都可能被吸气末肺体积增大、过度膨胀肺部所产生的不良影响所抵消。

在最近中度至重度ARDS患者的试验中，与低PEEP策略相比，采用肺扩张策略（积极的肺复张策略加上相对较高的PEEP）观察到气压伤，血流动力学不稳定性和死亡率增加。理想的肺保护方案可能需要在PEEP或呼气末跨肺压升高时进一步降低潮气量，这是一种值得考虑但未经检验的策略。

PEEP滴定时间也是一个未被充分考虑的因素。在插管后的最初几个小时内，早期应用足够的PEEP可能会减少肺泡不稳定性和损伤。