急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症医学科的沉重负担。虽然提出了几种方法来监测ARDS的通气情况，但可用性、成本、简单性和危险性（如电离辐射）限制了许多方法在患者床边的使用。鉴于肺部超声检查（US）在重症医学科的广泛应用，关于其用于监测ARDS患者通气的研究正在增长。我们回顾了肺超声在ARDS中的实际作用及其在实践中的潜在影响。肺超声可以很容易地用于评估通气，尽管作为主要限制，正常肺不能与过度充气区分开来。此外，肺部超声通气的改善并不总是与氧合的增加相关。肺超声可被认为是监测ARDS通气的主要影像学方法，但鉴于其局限性，不应单独使用。需要进一步的研究来验证大量ARDS人群中的肺部超声。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)占重症医学科(ICU)入院人数的10.4%，占所有需要机械通气的ICU患者的23.4%，死亡率高达40%。ARDS的标志是“湿肺”由肺毛细血管通透性增加引起，导致间质水肿和肺泡充盈，从而失去通气，肺内分流是低氧血症的主要负责机制。ARDS患者的肺形态学特征在主要依赖肺区（局灶性ARDS）到弥漫性ARDS累及依赖和非依赖肺区方面有所不同。ARDS的定义在过去几年发生了演变，从年发布的美欧共识会议定义到年最新的柏林定义。保护性肺通气策略（即低潮气量通气）仍然是ARDS治疗的基石，降低发病率和死亡率，主要与减轻呼吸机相关的肺损伤有关。因此，需要以不断升级的方式提供其他几种疗法，其中包括从呼气末正压(PEEP)/肺复张操作和俯卧位到外部氧合装置。ARDS中的通气监测可以通过多种方式进行根据复杂程度，从体格检查、血气分析、食管压力监测、跨肺压评估到压力指数和多种成像技术，如胸部X光检查、肺部超声(US)、胸部计算机断层扫描(CT)、正电子发射断层扫描、磁共振成像和电阻抗断层扫描。鉴于上述许多技术精度较差，在实践中很少使用，成本高昂，或使患者暴露于电离辐射等危险中或需要将患者转移到放射科，考虑到它的广泛可用性、低成本、床边应用，和非电离辐射，肺超声作为床旁超声的基本应用，是有吸引力的ARDS通气监测技术。本文的主要目的是回顾有关使用肺部超声监测ARDS患者通气及其在实践中的潜在影响的最佳文献。

有关用于监测ARDS通气的LungUS的文献。在以下数据库中执行搜索策略：pubMed/MEDLINE、PubMedCentral、EMBASE、WebofKnowledge和GoogleScholar。关键词包括“肺部超声”、“急性呼吸窘迫综合征”、“肺复张”和“通气”。纳入和排除标准如下：研究类型，不限；英语语言;和时间段，没有限制。我们最终根据重要性选择了文章。文献总结在表1中。

Tsubo等人报告了使用肺US监测ARDS肺呼吸的第一次经验，他们研究了应用不同程度的PEEP（5、10和15cmH2O）的效果作为俯卧位（俯卧位前和俯卧位2小时后）使用经食道超声心动图(TEE)巩固ARDS患者的左下肺。肺TEE图像是从升主动脉和食管中下位置获得的，左下肺通过降主动脉进行声波。该组将肺实变定义为均匀压缩的肺，并通过面积测量法测量面积。他们发现肺实变面积的减少与气体交换的改善之间存在显著相关性，并且与CT存在显著相关性。同一组报告了TEE评估的左下肺实变面积的每日变化，发现与CT显著相关（r=0.72；P.01）和动脉血氧分压(PaO2)–与吸入氧(FiO2)的比例(r=–0.53;P.05)。随后，Gardelli提交了一份对应于ARDS患者的病例报告以及俯卧位后经胸肺US通气的有效评估。年，Bouhemad证明了先前在肺炎患者中验证的拟议肺US通气评分之间的良好相关性，在PEEP值为0和15cmH2O，压力-容积曲线中的肺复张容积（p=0.88；P0.），以及氧合改善（p=0.63；P.05）。最常见的再充气肺区域对应于前部和侧部，而后部实变显示随着PEEP滴定的微小变化。令人担忧的领域是，这种技术无法区分完全充气和过度充气。因此，作者建议使用不同的方法进行PEEP滴定。肺呼吸评分是通过将每个半胸分为6个区域进行探查获得的，总共12个区域（图1），每个区域根据4美国的预定义模式（图2和视频1）。根据PEEP滴定引起的肺US模式的变化分配呼吸评分（表2和图3）。在Stefanidis进行的一项研究中，包括15名早期ARDS机械通气患者，在应用递增程度的PEEP（5、10和15cmH2O，每个级别保持20分钟）。所有患者均表现出非充气区显著减少(P.)以及PaO2/FiO2比值的改善。在17名ARDS患者中，Rode发现使用经胸肺US胸膜下实变的再充气与下PEEP滴定压力-容积曲线的拐点（r=0.；P0.05）。经胸肺US胸膜下实变呼吸所需的PEEP总是超过下拐点的压力。

Algieri比较了经胸肺超声与CT对7名ARDS患者肺通气和肺复张的评估，发现两种方法之间具有良好的相关性。作者根据肺US评分对通气进行分级。与肺再通气评分类似，肺US评分将每个肺分为6个扫描区域，共12个（图1）；然后根据4个预定义的肺部超声检查结果为每个区域分配标点符号（图2、表3和视频1）；最后，计算累积分数（图4）。肺US评分为19或更低对应于CT上未充气组织的34%+13%，而高于20的评分对应于48%+18%(P.05)。至少3个区域（肺复张患者）的完全通气与CT上至少+g充分通气的肺容积相关，而在非肺US肺复张的患者中则为+35g（P.05）。Prat研究根据US评估的肺形态特征，19名患者在氧合方面的俯卧位反应。右侧和左侧前基底区正常肺US模式的可视化具有%的特异性（95%置信区间[CI]，59%–%）和%的阳性预测值（95%CI，59%-%）用于评估早期俯卧位（俯卧位后2小时）反应，但敏感性为58%（95%CI，28%–85%），阴性预测值为58%（95%CI，28%-85%）。对于晚期反应（仰卧位后2小时，全俯卧位12小时）评估也观察到类似结果：特异性为%（95%CI，54%–%），阳性预测值为%（95%CI，54%–%），敏感性为54%（95%CI，25%–81%），阴性预测值为50%（95%CI，21%–79%）。大多数应答者在俯卧位结束时估计肺复张量大于mL。

在51例中度至重度ARDS病例中，Haddam研究了俯卧位对肺部超声通气的影响及其与氧合的关系。本研究中使用了肺US评分和肺呼吸评分。局灶性ARDS定义为至少4个肺区域在肺US评分中评分为0（正常）。他们发现，局灶性ARDS患者后部区域再充气，而前部区域通气不足，这与氧合的短暂改善有关；非局灶性ARDS患者通气量增加。然而，在全球和区域曝气变化与氧合响应之间没有发现显著相关性。根据先前的CT研究，肺形态学特征（完全由肺US评估）并未预测该研究中的俯卧位氧合反应。在45名中重度ARDS患者中，Wang发现降低5.5分或俯卧位（俯卧位后3小时）依赖肺区域的肺US评分较高与7天后PaO2/FiO2比值大于（俯卧位电位阳性组）相关，而那些肺US评分降低7分或更高与生存率提高相关。作者没有发现俯卧位后3小时肺US评分变化与氧合之间的相关性，但他们确实发现死腔有显著改善。最近，Mongodi对5例接受静脉体外膜肺氧合的重度ARDS患者进行了评估，发现肺US评分是连续监测肺通气以及在肺US评分未获得改善时预测阴性结果的有效方法。

讨论

肺超声在世界各地的许多ICU中常规使用，已在几种常见的ICU病症中显示出最佳诊断价值，例如气胸、间质综合征、实变、胸腔积液以及膈肌功能障碍。介入手术也可以由肺超声引导，例如引流胸腔积液，最终形成肺脓肿。尽管许多研究和意见文章侧重于在ARDS以外的情况下使用经胸肺超声评估肺通气，例如麻醉、血液透析、肺炎、拔管后窘迫和心源性肺水肿，迄今为止在ARDS中使用肺US的证据有限，鉴于ARDS肺的独特特征，数据外推应谨慎。在ARDS的肺US研究中，肺US的相关性已经证明了压力-容积曲线和CT的通气模式。从属肺区域似乎很难再复张；然而，这个过程可能取决于旨在“打开”这些通气不良的组织的策略，以及肺的形态特征，虽然最后一点是有争议的。值得注意的是，阳性肺US成像变化可能与氧合的改善没有线性相关性，如HaddamandWang以及一项研究所示，该研究有趣地显示，在ARDS脓毒症患者液体负荷后，肺部US测量的通气恶化，而氧合没有改变。ARDS低氧血症的机制很复杂，显然不能完全由其相应的图像来解释。因此，不应单独使用肺超声来监测ARDS中的肺通气。尽管不在本综述的范围内，但最近的一项研究发现，与PEEP/肺复张策略相比，低PEEP策略相比与28天全因死亡率增加有关。在早期识别反应者，从而在实现客观再呼吸时限制应用的气道压力，或者相反，可用于在无反应者早期中止肺复张操作。

在肺超声技术中，肺TEE有几个局限性，因为它只提供左下肺的信息，不能代表整个肺，尤其是在非局灶性ARDS中。此外，TEE受成本限制，具有侵入性，并且有可能出现罕见但重要的并发症（例如，食管穿孔）。由于这些原因，TEE在实践中很少用于此目的，并且在很大程度上被经胸肺US取代。对于经胸肺US，肺US评分是一种简单的工具，可以合理地应用于反复评估通气并在应用复张操作或姿势变化时监测再通气（例如，较低的肺US评分表示正通气和较高或相等的肺）US分数表示反常通气。肺通气评分是有趣的工具，它允许从业者监测患者床边的肺通气变化和对复张策略的反应（正分对应于再通气，相等或负分对应于无变化或通气损失）。应该注意的是，肺US不能轻易评估过度充气，这个因素可能是该方法的主要限制。

尽管许多换能器可用于肺部超声扫描，但根据作者的观点，相控阵换能器是首选，因为即时超声检查的简单性（即单个换能器和多器官评估），更重要的是，因为相控阵换能器允许从业者在PEEP/肺复张操作之前和期间观察右心室动力学（图5），并且可能有助于做出关于限制施加的气道压力或最终不施加它们并选择另一种也可以的治疗的决策减少右心室负荷，如俯卧位。可采用纵向或横向肺扫描；然而，考虑到由此产生的胸膜和胸膜下肺的宽视野，后者更适合监测通气并最好地表征肺模式。据报道，在有经验的操作者中，操作者之间的一致性对于肺US评分（类间相关系数,0.84;95%CI,0.79–0.88);由于已识别模式的相似性，预期肺呼吸评分具有相似的一致性。与传统的肺US评分相比，将肺US评分修改为定量肺US评分显示出更好的性能；但是，该评分已在未选择的人群中进行了测试，目前，研究表明其适用性ARDS患者的能力不可用。除了监测通气外，经胸肺超声还可以检测其他导致恶化的常见异常，例如气胸和胸腔积液（图6）。使用经胸肺超声取决于操作者的专业水平、敷料的存在、胸部烧伤、肥胖和皮下气肿。如上所述，当用肺US评估再充气时，不能容易地将过度充气与正常肺区分开来。虽然没有正式的建议，但在ARDS中进行肺超声监测通气的学习曲线直观地与ICU中大多数肺超声应用显示的陡峭学习曲线相同。总之，在建议的几种监测患者肺复张的方法中对于ARDS，经胸肺US是一种有吸引力且无辐射的方法，可在患者床边无创评估肺通气。肺US评分在实践中可用于评估通气，肺US评分或肺再通气评分可用于评估PEEP/肺复张操作或姿势改变后的再通气。肺US评分降低5.5分或更高，肺再通气评分高于18分与大量再通气相关。然而，对氧合的相关性以及区分过度充气与正常肺的担忧排除了单独使用肺超声来监测ARDS通气的可能性。需要进一步研究以在大量ARDS人群中验证该方法。

---JUltrasoundMed.Jan;38(1):27-37.doi:10.2/jum..EpubMay6.