脓毒症(sepsis)是严重的危及生命的全身炎症反应综合征(SIRS),尽管近年来在其早期防治方面有重大进展,但死亡率仍然很高。肺脏是重症感染最容易累及的器官,脓毒症患者中急性肺损伤(ALI)发生率可达40%。由脓毒症和重症肺炎诱发的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病死率高达40%~50%。ARDS的临床特征为呼吸频数和窘迫,以及顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。病理生理特征为肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调。X线表现为弥漫性、非均一性的渗出性病变。柏林的定义是由欧洲重症监护医学协会在年提出的,代表了最新的共识。根据这一定义,当呼气末正压(PEEP)≥5cmH2O,动脉氧分压与吸入氧浓度比(PaO2/FiO2)mmHg时其病死率高达45%。

近十余年来,脓毒症并发ARDS的相关治疗策略尽管已经取得了突破性的进展,但其发病率和病死率居高不下仍是值得我们反思的问题。本文对脓毒症并发ARDS近期的相关治疗策略进行综述,进一步阐明脓毒症ARDS的发病机制和病理生理,寻找新的治疗靶点和方向。

1体外膜肺氧合(ECMO)

ECMO是一种复杂而高风险的呼吸循环支持技术。其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧和,再回输到患者体内。ECMO呼吸衰竭的使用自年以来一直在增加,当ARDS常规治疗不能维持足够的氧合作用时,应考虑启动ECMO。ECMO包含静脉内ECMO(vv-ECMO)和静脉动脉ECMO(va-ECMO),前者应用较为广泛。

近年来,世界生命支持组织(ELSO)报道指出,从~年每年ECOM患者由例增加到~年的~例。Marhong等通过对49项研究例患者的系统评价中指出,使用“超”肺保护设置可降低病死率,其设置参数潮气量4mL/kg,平台压力30cmH2O。ECMO患者呼气末正压(PEEP)的最佳水平尚不清楚,较高水平的PEEP可能加速肺部愈合,Schmidt等在回顾性多中心研究中,在ECMO3天内,较高水平的PEEP(12cmH2O)与更好的生存相关,前3天呼气末正压升高较高,病死率较低(OR=0.75,95%CI0.64~0.88;P=0.)。ELSO指南建议使用高吸气压25cmH2O和低FiO2(30%)的“休息设置”,PEEP可以设定在5~15cmH2O之间。在关于vv-ECMO呼吸机设置的唯一随机对照试验中,使用的是高吸气压20~25cmH2O,PEEP10~15cmH2O,呼吸频率为10,FiO2为30%。但全面而有效的呼吸参数设置标准仍需要进一步探索。ECMO作为一种难度较大、管理较困难的新技术,存在各种出血、感染、脑病和肾衰竭等一系列并发症,因此需要评估受益与风险之间的平衡来确定其使用。

年发表的一项研究报道显示,所有ECMO患者(n=)的神经系统并发症(颅内出血、缺血性卒中、癫痫发作和脑病)高达60%。使用RIFLE分级研究显示,ECMO患者的急性肾损伤(AKI)发生率为70%,显著影响患者预后,可能需要行连续性肾脏替代治疗(CRRT)来严格管理患者的内环境稳定。ECMO作为一种高度侵入性的操作,其技术十分复杂,其充氧器故障发生率也高达17.5%,并且由于抗凝药物配比不当也极易造成血栓和出血事件。因此,此项技术的应用和发展在未来仍有很大的空间。

2肺保护通气

2.1个体化选择PEEP和肺复张动作

面对脓毒症所引起的难治性低氧血症患者,首先考虑的是逐渐增加PEEP水平。其主要是促进肺复张、改善肺顺应性,增加氧合,但若PEEP水平过高则可能引起呼吸机相关肺损伤(VALI)。研究证明,ARDS患者随机分为高PEEP组和低PEEP组,高PEEP组有较高的PaO2/FiO2。总之,ARDS患者不加PEEP是有害的,大多数加用8~15cmH2O,应个体化选择。实施肺复张动作包括持续吹气气道压至30~50mmH2O,持续20~40s,在复张后使用较高的PEEP可显著增加复张的效果。当已有高水平PEEP时,肺复张动作的效果有限。当然,血流动力学不稳定、气道受损等情况不宜使用肺复张动作。

2.2高频通气

高频通气包括高频射流通气(HFJV)、高频振荡通气(HFOV)及高频叩拍通气(HFPV)等,成人以HFOV常用。研究显示,对于严重ARDS患者,HFOV可改善氧合。有报道称,在随机分组HFOV和常规通气患者病死率比较差异无统计学意义。然而Posthoc分析表明,HFOV能改善具有较高OI患者的病死率,其气压伤、血流动力学损伤和高碳酸血症等并发症较少发生。Sud等对8个随机对照试验例患者的荟萃分析证明,HFOV可明显降低ARDS的病死率(RR=0.77,95%CI0.61~0.98)和治疗失败率(RR=0.67,95%CI0.46~0.99)。

3炎症和免疫调控治疗

3.1他汀类药物

他汀类药物是临床上公认的降脂药物,近年来,因其具有抗炎、免疫调节、抗菌、抗血小板聚集和抗氧化等作用受到了广泛