从GOLD策略年版到年版，在严重程度分级部分都保持了稳定，直到年版的更新。

年11月，按照更新计划，第二次大更新的GOLD策略发布了。对慢阻肺评价体系的变动是自年GOLD发布以来变动最大的一次。

首先，在这个版本中，GOLD第一次比较系统的描述了慢阻肺评价所涉及的几个方面，包括症状（我认为更准确的描述应该是生活质量）、肺功能（气流受限程度）、急性加重风险、合并疾病以及其他的评价手段（影像学，容积，等），并较为系统的介绍了“症状”，“急性加重”的评价方法以及“合并疾病”评价的思路；

第二，将原来的基于气流受限程度的分级由“Stage”改成“Grade”，并作为未来风险评估的一部分保留了下来；

第三，版GOLD提出了慢阻肺严重程度评价的复合分组方案，通过症状和未来风险2个维度，将患者分为A/B/C/D四个群。复合评价分组方案的提出可以说是意料之中的意外。为什么这么说呢？原来仅通过气流受限程度的慢阻肺分级方案，其实从年GOLD开始就已经被定位为慢阻肺的肺功能分级，也就是说早就发现了该分级方案的不足，并已经认识到症状的重要性（这里症状的含义更为宽泛），只是还缺少足够的证据和评价工具；

进一步的，慢阻肺严重程度评价的目标也做了更改，原来的慢阻肺严重程度评价只是提供了一个教育工具，并为慢阻肺管理初始策略的建立提供基本的依据，而版GOLD中，慢阻肺严重程度评价的需要反应疾病对患者健康状态的影响和未来风险，进而指导治疗，加上近年来对不同临床特征慢阻肺患者的广泛研究，也为这次更新打下了一定基础，因此，作出改变是必然的选择，只是什么时候改，改成怎么评价才是问题，那么年版GOLD的改版也算是水到渠成。意外的是改成了这样一个类似填字游戏的分组方式。

注意到了吗？这个复合分组将高/低症状和高/低未来风险组合（排列组合中的组合）成4个组，分别为A组：低症状、低风险；B组：高症状、低风险；C组：低症状，高风险；D组：高症状、高风险。症状高/低是通过CAT或mMRC来评价的，CAT≥10分或mMRC≥2分为高症状，未提出优选评价工具（这一点在未来的版本中会有更新），未来风险则定义为肺功能分级3、4级或者既往1年急性加重≥2次的患者。这引入了一个问题，传统上我们习惯的疾病严重程度分级都是轻、中、重，或者1、2、3、4等，总之都是顺序加重或减轻的，这个A/B/C/D分组则从其分组标准上来看很难说是由A-D逐渐加重或减轻，尤其是B/C组，很难说高症状、低风险的B组比低症状，高风险的C组更重或更轻，但是A/B/C/D本身是顺序排列的，这也导致很多国内、外的研究者都会自然的通过A/B/C/D和I/II/III/IV来进行一一对应的比较和分析，也在实际应用中带来了很多不便。反过来看，版提出的基于肺功能的分级确实是简单明了，易于教育。同时，不知道大家注意到没有，这个复合评价无论是症状评估的工具，还是高低症状的区分标准，或者未来风险的评价标准都引入了争议。特别需要指出的是，由于急性加重次数被纳入到复合评价体系中，诊断慢阻肺急性加重的价值不但指引患者当前急性加重的治疗，更会影响其分组而影响长期的稳定期治疗，大量中国呼吸专科大夫们突然之间似乎都不会诊断慢阻肺急性加重了，在各大小会议上，最常见的提问就是诊断慢阻肺急性加重的标准是什么。但是，从发展的眼光看，复合评价慢阻肺患者的严重程度应该是未来的方向；而且以症状和未来风险为导向的评价体系也是更为符合慢性疾病管理思路的体系，这个思路不光是在慢阻肺的GOLD策略中鲜明的被提出，在GINA中，也是在那个年代把哮喘控制的标准改为了症状控制和未来风险两个部分，可以说是一脉相承，和慢性疾病的不断发展有密切关系，甚至我们还可以想像，未来可能还会包含更多的参数到复合评价体系中，只是目前这个分组策略可能还会面临挑战，理论思想层面的演进和操作层面的演进通常都不是同步的，交叉前进才是常态。

年版GOLD是版GOLD进行大修订以后的第一次小改版，这版里面延续了版GOLD中慢阻肺严重程度评价的思路，只是在症状评价部分引入了CCQ问卷，CCQ≥1分为高症状的标准，不过不知道是修订中的勘误还是确实对CCQ还不够认可，在慢阻肺严重程度的复合评价中，并未将CCQ列到分组表内。

年版GOLD策略也是年度小修订版，涉及到慢阻肺严重程度评价部分的变动主要回应了原来版本挖下的坑，原来推荐了CAT，CCQ，mMRC等几种症状评价方式，在有可能选择的情况下，是任选还是有优先的工具呢？这个版本中指出不建议选mMRC，因为其主要评价呼吸困难，但是显然慢阻肺患者的症状或生活质量单独用呼吸困难来评价是不适宜的；另外也不推荐SGRQ和CRQ这种过于复杂的问卷，那么优选的就是CAT和CCQ这两个问卷工具了。同时，对于之前对于分界点的选择，这个版本也做出回应，由于CAT和SGRQ有比较好的相关性并有较为充分的证据，因此基于指导治疗未导向的分组，选择CAT≥10分为高症状是合理的，而CCQ的分界标准并不确定，但是介于1-1.5之间，对于mMRC，尽管不是优选，但是其既往和SGRQ的关系比较明确，沿用其作为严重程度复合评价的高低症状评价标准还是可接受的，因此mMRC仍作为高低症状分组的工具之一。在对未来风险评价的标准中，本版本GOLD区分了既往急性加重的严重程度，将高风险定义为肺功能分级3-4级或既往1年非住院加重≥2次或需要住院的加重≥1次。不过原来的坑还没有填好，这又挖下一个坑，慢阻肺急性加重的诊断标准化的问题尚未解决，严重程度的区分问题就又来了，如何决定一个慢阻肺患者的急性加重是否需要住院更是一个问题啊，尤其是当我们回顾性的去看待这个问题的时候，这个患者到底是临床原因住院还是为了医保报销原因住院？更是难解之谜。

年版GOLD策略也是一个年度小改版，并未对慢阻肺严重程度的复合评价做出修订，只进一步更新了运动能力评价中的内容，增加的证据提示，运动能力评价中往返距离的设定会显著影响最终的步行距离，例如在6MWT中，指南推荐30米往返，如果将这个距离改为10米往返，那么患者最终的步行距离会有显著差异，因此如果实施6MWT的具体方法不一致（尤其是往返行程不一致），其步结果不能相互比较或参照。

年版的GOLD是下一次大更新前的最后一次小修订，对于慢阻肺严重程度评价部分，只在症状评估中修订了CCQ的最小有临床意义改变量是0.4分。

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