背景

BACKGROUND

在胸外科手术中，单肺通气是术中一种常见的气道支持方式，其能起到隔离一侧肺以避免污染或渗漏、控制通气分布、单肺灌洗、利于外科手术暴露等重要作用。然而，这种非生理性通气方式常伴随的通气/血流比例失调，加之手术方式、患者基础肺功能水平等因素，患者易发生呼吸机相关肺损伤，其也与患者术后肺部并发症的发生存在一定关联。目前临床上认为在手术中进行保护性肺通气可以改善患者预后，即一种在呼吸支持中设置低潮气量（tidalvolumes，VT）和适当的呼气末正压通气（positiveend-expiratorypressure，PEEP），伴或不伴有肺复张的通气模式。

然而，如今在单肺通气的情况下，这种理论尚未得到肯定；此外，如果这一理论成立，采用何种VT与PEEP的组合能最大程度减少术后并发症也需进一步得到探究明确。

因此，本文作者假设单肺保护性通气方案与胸外科手术后肺部并发症发生几率的降低独立相关，为了证实这一假设并探究保护性肺通气的具体策略，其对-年共位患者进行了回顾性病例对照研究。

研究目的

RESEARCHOBJECTIVES

主要目的

探究在进行胸外科手术的患者中使用推荐的保护性单肺通气策略与术后出现肺部并发症情况之间的关系。

次要目的

1）确定能够最大程度地减少术后肺部并发症VT和PEEP的组合；

2）确定通气期间气道压力升高是否与不良预后相关。

方法

METHODS

研究对象

年1月1日至年12月31日之间进行肺部分切除术，双叶切除术，肺叶切除术，肺段切除术或楔形/转移灶切除的单肺通气患者。

排除标准

单肺通气时间少于15分钟、无法获得身高或体重数据、进行了肺移植手术、在上次纳入手术后的30天内再次手术。

通气参数

VT、PEEP、气道压力（平均值、峰值[PMAX]和平台压）、呼气末二氧化碳、吸入氧气浓度、呼吸频率和计算得到的驱动压力（PMAX-PEEP）的值被用于本研究，具体为每个患者开始单肺通气时间节点后5到15分钟的各项通气参数的中位数。

关于保护性通气的判定标准

VT中位数≤5ml/kg（注意这里的体重是理想体重而不是实际体重）且PEEP中位数≥5cmH2O。（作者并没有把肺复张纳入标准中，也并没有对其进行统计）

关于肺部并发症的分类及主要结局的定义：

初始呼吸机支持时间超过48h、再次插管、肺炎、需要支气管镜检查的肺不张、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、漏气时间超过5天、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、气管切开、肺栓塞或需要治疗的脓胸。在此基础上，作者提出了主要结局的定义：即患者发生了上述肺部并发症的结局。

其他并发症分类及主要结局、次要结局定义：

为了增加研究的全面性，作者将其他术后并发症也纳入了研究中，包括了：在同一住院期间意外返回手术室、需要治疗的房性或室性心律不齐、心肌梗塞、败血症、肾衰竭、中枢神经系统疾病、意外进入重症监护病房入院或吻合口瘘。在此基础上，作者提出了次要结局的定义：即患者发生了肺部并发症或≥1件上述其他并发症的结局。

关于病例-对照匹配的标准

年龄，性别，体重指数（BMI），FEV1，缺少FEV1数据，ASA，术前肾功能，术前是否使用类固醇治疗，Zubrod评分（生活功能状态评分），当前吸烟状况，术前化疗和/或放疗，所在机构和主要术前合并症。

结果

RESULTS

研究人群及特征

在例符合分析条件的病例中，共计个来自五个机构的患者最终纳入分析中，其中名患者符合保护性肺通气的定义，在这其中再选出名患者同另外名非保护性肺通气患者通过倾向得分完成了匹配。如下图所示。

▲患者入组流程图

▲患者基本情况

▲患者发生术后并发症以及死亡情况

主要结局与次要结局

研究发现，尽管应用保护性肺通气策略的患者比例有增长趋势（5.7至17.9%，P0.），主要结局（即肺部并发症）的发病率并没有明显的变化（P=0.）；然而，次要结局（即肺部并发症和/或其他并发症）的主要发病率和/或死亡率从年到年期间有显著的增加（18.6至23.8%，P=0.）。

▲研究期间PEEP、VT、和符合保护性肺通气患者所占比例(%)随年份的变化趋势

▲研究期间，全队列和匹配组并发症的发生情况

关于保护性肺通气与肺部并发症结局

在条件回归模型中，未发现保护性通气与肺部并发症（P=0.48）、主要发病率（P=0.）或死亡率（P=0.）的风险存在关联。

关于VT和PEEP的组合

鉴于本次研究得出保护性肺通气与预后之间缺乏关联，作者试图得出另一种与较低肺部并发症风险相关的保护性肺通气定义。作者使用了优势比模型来确定VT和PEEP的替代组合是否与较低的肺并发症风险相关，但是最终并没有发现这些参数的组合和肺并发症的关联（文献中未显示数据）；此外作者还将VT和PEEP分别以1ml/kg、1cmH2O为分类范围进行了单独分析，也并没有发现与预测的肺部并发症几率有明显的关系。

▲预测肺并发症发生率

关于气道压与患者结局

在本研究中，计算得到的气道驱动压力（PMAX-PEEP）被认为是气道驱动压的代表参数。在多变量回归模型中，每增加5cmH2O压力，PMAX-PEEP和PMAX均不会显著增加肺部并发症的发生率（PMAX-PEEP：P=0.;PMAX：P=0.）

▲驱动压与气道驱动压关系图，两者之间的相关性为0.87，P0.

▲PMAX-PEEP和PMAX以5cmH2O为压力变量进行分析，预测肺部并发症的可能性

结论

CONCLUSION

在单肺通气期间，VT≤5ml/kg且PEEP≥5cmH2O的通气方案的应用呈上升趋势，但这种较低的VT方案与减少肺部并发症的几率无关。此外，在该研究队列中，PMAX的增加或气道驱动压力的改变均与重大肺部并发症的发生几率无关。

原始文献：Colquhoun,D.A.,etal.,ALowerTidalVolumeRegimenduringOne-lungVentilationforLungResectionSurgeryIsNotAssociatedwithReducedPostoperativePulmonaryComplications.Anesthesiology,.(4):p.-.

编译：罗静文

排版：刘兴月

校审：方芳

缪长虹