目的探讨体外膜肺氧合(ECMO)治疗成人重度ARDS患者的临床疗效及相关影响因素。方法采用回顾性分析研究,收集并分析年8月至年6月医院重症医学科(综合ICU)收治的达到ECMO标准的58例成人重度ARDS患者临床资料,根据是否应用ECMO分为ECMO组和对照组;以应用ECMO后3个月为观察点,将ECMO组分为生存组和死亡组。

采用SPSS17.0统计分析各组治疗前后的临床资料。结果共28例患者接受静脉一静脉ECMO(VV.ECMO)治疗,其中男22例,女6例,年龄34—61岁,平均(49±8)岁。所有患者在ECMO治疗前均已行有创机械通气,平均为71±25)h。ECMO组和对照组在疾病病因构成及治疗前主要指标(最低氧合指数、最高PEEP、最低pH值、最高PaC02、最高乳酸、APACHE1I评分、Murray评分和SOFA评分),差异均无统计学意义(均P0.05)。3组患者治疗前各项指标(除ECMO生存组和死亡组之间pH值、心率和平均动脉压外)比较差异均无统计学意义(均P0.05)。与对照组相应时间比较,在应用ECMO后2h和第l天,ECMO组各项指标显著改善(均P0.05);在随后的第2天各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P0.05),ECMO死亡组平均动脉压较对照组明显降低(t=2.,P=0.);但在第3天,ECMO生存组各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P0.05),但ECMO死亡组各项指标(除血乳酸和平均动脉压外)与对照组差异均无统计学意义(均P0.05),血乳酸水平高于对照组(t=一3.,P=0.)而平均动脉压低于对照组(t=3.,P=0.)。28例ECMO患者中18例成功撤离ECMO,3个月无残疾生存15例,ECMO组与对照组生存率(分别为53.57%和43.33%)差异无统计学意义(x2=0.,P=0.)。结论VV—ECMO是治疗成人重度ARDS的有效支持手段,当符合ECMO指征时应尽早应用。年龄、应用ECMO前的机械通气时间、发病至应用ECMO时间和心率、平均动脉压、血乳酸水平和血降钙素原水平等是影响患者预后的重要因素。

急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一种肺组织的弥漫性损害,可由肺内或肺外因素导致,表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血症。研究结果显示,虽然肺保护性通气、高频通气等策略的应用明显降低了ARDS患者的病死率,但重度ARDS患者病死率仍高达62%¨J。体外膜肺氧合(extraeorporealmembraneoxygenation,ECMO)是一种改良的人工心肺机,是一种抢救重度ARDS患者的治疗手段,主要采用让患者的肺充分休息并维持肺开放的保护性通气策略,为治疗原发病争取时间[2j。ECMO已逐渐成为重度ARDS有效的支持方法口圳,但在我国仍处于起步阶段。本研究拟探讨其疗效和相关影响因素,总结临床经验。

对象与方法

1.对象:回顾性分析年8月至年6月医院综合ICU诊治的符合ECMO指征的成人重度ARDS患者58例,其中男40例,女18例,年龄34—76岁,平均(50±8)岁。重度ARDS诊断标准参照年“柏林标准”_5J。

ECMO适应证:(1)在吸纯氧条件下,氧合指数(Pa02/Fi02)mmHg(1mmHg=0.kPa),超过4h;肺损伤评分(Murray评分)≥3.0;(2)pH

值7.2达3h;(3)年龄65岁;(4)传统机械通气出现呼吸机相关肺损伤;(5)无抗凝禁忌;(6)对继续的积极治疗有禁忌‘6o。ECMO绝对禁忌证:(1)终末期疾病;(2)已发生多器官功能衰竭,或序贯性器官衰竭评分(SOFA评分)16;(3)存在中枢神经系统损害。相对禁忌证:传统机械通气时间7d:年龄70岁等。7J。因患者家属意见或住院费用等原因,共有28例患者应用ECMO治疗。根据是否应用ECMO分为ECMO组(28例)和对照组(30例),以应用ECMO后3个月为观察点,将ECMO组患者分为生存组和死亡组。

2.临床治疗:所有患者均给予经口气管插管及有创机械通气、保护性肺通气、容量管理及营养支持、镇静镇痛等治疗。(1)ECMO建立:应用ECMO的患者均为VV—ECMO,采用股静脉一颈内静脉。除2例直接经皮穿刺失败后改为暴露下静脉穿刺,均采用经皮穿刺静脉置管。(2)ECMO设备:均采用ECMO系统套件包,包括离心泵、氧合器及其连接管路,其中离心泵选用美国美敦力公司和德国MAQUET公司的Rotaflow泵头及控制器;氧合器分美敦力和MAQUET成人型氧合器;管道包括ECMO套件管道、普通PVC管道,插管均为动静脉薄壁进

口插管。(3)ECMO管理:①镇静镇痛。所有患者均接受咪达唑仑和舒芬太尼的联合镇静、镇痛治疗,上机期间结合患者情况,可每日唤醒、使其处于嗜睡

或清醒状态,维持镇静评分(Ramsay评分)为3—4分伸1。②抗凝管理:持续静脉泵人小剂量肝素,监测激活凝血时间(ACT),维持~s,并监测活

化部分凝血活酶时间(Am’),对比ACT,以校正床边监测ACT带来的误差,维持APTF60~80s。③动脉血气监测,每2h监测患者动脉血气,尽可能使有效动脉血氧饱和度维持在90%以上,氧分压60mmHg以上,中心静脉血氧饱和度在0.7以上。④流量管理:根据患者监测指标来调整流量,一般维持在60—ml·kg~·min~,膜肺的氧浓度维持为40%~%。⑤呼吸机支持:上机期间所有患者均行有创呼吸机辅助通气,FiO:为0.4~0.8,维持至氧饱和度在90%~95%,呼吸频率6~15次/rain,潮气量6~8mL/kg,呼气末正压(PEEP)8~20cmH20(1cmH20=0.kPa),气道峰压低于25cmH:O。⑥血管活性药物应用:ECMO应用期间根据患者情况可应用血管活性药物,维持血流动力学稳定。(Z)ECMO撤离:维持ECMO的血流量和抗凝不变,将呼吸机参数(呼吸频率、呼气末正压、吸人氧浓度等)设置在患者断开ECMO后能够接受的水平,逐步降低氧供气流直至停止,监测患者的SaO,和PaCO:,若患者的肺功能可以维持1h以上,则可考虑停止ECMO。

3.收集临床资料:设计统一表格。(1)患者一般资料:性别、年龄、病史;(2)治疗前一般情况:诊断、病因、合并症、1个月内是否应用激素、ECMO前

有创机械通气时间、发病至应用ECMO时间、人我院至应用ECMO时间;(3)治疗前及治疗后2、24、48及72h和ECMO撤离前及ECMO结束24h时临床资料:体温、呼吸频率、心率、平均动脉压、潮气量、PEEP、动脉血气分析(pH值、PaO:、PaCO:、血乳酸水平等)、氧合指数、急性生理与慢性健康状态评

分Ⅱ(APACHE11评分)、肺损伤评分(Murray评分)、序贯器官衰竭评分(SOFA评分)、血常规、生化指标、凝血指标等;(4)ECMO辅助并发症情况:包括机械并发症、机体并发症等;(5)终点观察指标:ECMO治疗3个月内死亡或严重伤残致生活不能自理。本研究中,ECMO组人我院后应用ECMO前6h为治疗前,对照组以入我院后机械通气6h为治疗前。

4.统计学处理:采用SPSS17.0软件,计量资料均采用元±s表示,两组间的比较采用t检验,多组间的比较采用单因素方差分析;定性资料采用进行x2

检验;P0.05差异具有统计学意义。

结果

1.患者的一般资料:58例患者中28例行ECMO治疗,其中男22例,女6例,年龄34—61岁,平均(49±8)岁。28例ECMO患者中10例为重症肺炎(其中病毒性肺炎2例,细菌性肺炎3例,真菌性肺炎2例,混合感染2例,双肺阴影性质待查

l例),15例外伤后肺挫伤,2例产后羊水栓塞,1例脓毒血症。ECMO组和对照组患者在原发病构成上差异无统计学意义(均P0.05),见表I。

2.ECMO组与对照组患者治疗前临床资料比较:两组的临床资料最低PaO:/FiO:、最高PEEP、最低pH值、最高PaCO:、最高乳酸、APACHEII评分、

Murray评分和SOFA评分比较差异均无统计学意义(均P0.05),见表2。

3.ECMO生存组、死亡组与对照组患者治疗前后临床资料比较:3组患者治疗前各项指标(除ECMO生存组和死亡组的pH值、心率和平均动脉压外)比较差异均无统计学意义(均P0.05)。与对照组相应时间比较,在应用ECMO后2h和第1天,ECMO组各项指标显著改善(均P0.05);在随后的各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P0.05),ECMO死亡组平均

动脉压较对照组明显降低(P0.05);但在第3天,ECMO生存组各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P0.05),但ECMO

死亡组各项指标(除血乳酸和平均动脉压外)与对照组差异均无统计学意义(均P0.05),血乳酸水平较对照组增加和平均动脉压较对照组明显降低

(均P0.05),见表3。

4.ECMO生存组、死亡组患者的临床资料比较:ECMO生存组和死亡组患者在年龄、ECMO前有创通气时间、发病至应用ECMO时间、入我院至用ECMO时间、ECMO治疗时间、心率、平均动脉压、血乳酸水平和血降钙素原水平,差异具有统计学意义(均P0.05),其他相关资料比较,差异均无统计学

意义(均P0.05),详见表4。

5.ECMO的并发症和临床转归:28例患者中23例出现并发症,其中渗血/出血16例,消化道出血5例,感染4例,肾功能不全9例,肝功能不全10例,脑血管意外3例,弥漫性血管内凝血7例,多器官功能衰竭8例,膜肺渗漏和更换7例,系统血栓16例。2组间并发症的比较见表5。最终,18例成功撤离ECMO,成功撤机率为64.3%,ECMO治疗时间为5.9—18.6d,平均(12±3)d,2例在撤离ECMO后第3天和第6天因呼吸衰竭死亡,1例在撤离ECMO后第48天气道出血而死亡。10例在ECMO治疗期间死亡,4例因多脏器功能衰竭;6例因放弃治疗而死亡。ECMO治疗3个月生存15例。ECMO组和对照组生存率差异无统计学意义(分别为53.57%和43.33%,x2=0.,P=0.)。

讨论

重度ARDS是全身炎症反应在肺部的综合表现,多进展迅速,导致顽固性低氧血症,无法遏制其继发导致的多器官功能衰竭’9J。ECMO能够提高氧合和清除二氧化碳,同时还可以降低呼吸机的支持力度(吸氧浓度、潮气量及PEEP等),使肺脏得到休息¨01。自从ECMO问世以来,已逐渐成为治疗重度ARDS的高级治疗支持手段,尤其在治疗新生儿急性呼吸衰竭中生存率可以高达80%以上…。然而在成人ARDS的治疗中,ECMO仍缺乏循证医学依据。近年来,随着ECMO技术的不断进步和完善,ECMO治疗重度呼吸衰竭逐步取得较好的临床效果¨2I,患者的存活率得到极大提高’1}HJ。应用ECMO治疗甲型H1N1感染所致的重度ARDS患者,存活率可高达79%j。英国一项多中心随机对照研究结果证实,ECMO可以改善患者预后’4j。然而,临床一线统计的重度ARDS病死率仍较高,并且部分重度ARDS患者虽然接受了ECMO的治疗,但临床转归却大有不同,所以加大对ECMO治疗重度ARDS的研究显得十分必要。对于呼吸衰竭的患者而言,采用VV—ECMO支持较VA—ECMO的并发症及病死率更低¨2。。因此,本研究采用回顾性分析的方法,整理分析VV.ECMO治疗重度ARDS患者的临床资料进行分析。本研究中,ECMO组和对照组患者的疾病构成及两组患者在应用ECMO前主要临床资料均无明显差异。与对照组相应组别对比,在应用ECM0后2h和第1天,ECMO组各项指标显著改善,这与其他临床研究结果基本一致。16。18。。本研究结果提示,ECMO存活组患者的年龄明显小于死亡组,提示年龄是影响患者预后的因素之一,此结果与国际研究结果相符ll9I。其可能因为随着年龄的增长,特别是高龄患者,其各个脏器功能储备较差,遭受急性损伤时多器官功能往往并发障碍。Peek等。31研究也发现,合并有3个以上脏器功能不全或衰竭的ECMO治疗患者中近80%最终死亡。在本研究中,在ECMO治疗前,两组患者的SOFA评分无明显差异,可能与本研究中患者出现脏器功能不全时,及时行替代治疗有关。

本研究中,生存组患者ECMO治疗前有创机械通气时间和ECMO治疗时间明显较短。朱建军等。叫研究发现,接受ECMO治疗前的机械通气时间与重度ARDS患者预后密切相关,存活组和死亡组之间ECMO治疗时间差异无统计学意义,但两组之间仍有一定差别。本研究结果也显示,ECMO治疗前的有创机械通气时间是影响重度ARDS患者预后的重要因素之一,可能因长时间的有创机械通气会导致呼吸机相关性肺损伤及肺炎的高发。本研究与Taylor等心¨临床研究结果基本一致,表明重度ARDS患者ECMO治疗时间越长,预后越差。可能因为在ECMO治疗时间越长,其相关并发症将明显增多,例如出血、感染等。同时,本研究中存活组患者发病至应用ECMO时间和入我院至应用ECM0

时间较死亡组均明显缩短,提示对于重度ARDS,符合ECMO治疗指征时,宜尽早应用。本研究中ECMO生存组和死亡组患者在心率、平均动脉压、血乳酸水平和血降钙素原水平等差异具有统计学意义,但此方面研究及报道较少,可能与患者病情有关,需进一步进行分析。有报道发现,ECMO治疗前的氧合指数、血白细胞计数可能是影响患者预后的危险因素旧2I。但本研究中两组间

ECMO治疗前的氧合指数和血白细胞计数差异无统计学意义,可能因本研究病例数相对较少及患者构成中以外伤所致肺挫伤患者较多有关。

本研究中ECMO成功撤机率64.3%,3个月无伤残生存率53.57%,这与国外最近的多中心统计结果基本相符∞’12J。可能与本研究中外伤所致肺挫伤患者相对较多有关,有文献报道,目前病毒性肺炎及外伤所致重度ARDS应用ECMO治疗生存率较高[14-15,23]。同时,ECMO患者的转归不仅受患者病情程度、疾病类型及治疗时机等影响,而且还与ECMO相关的并发症有关。本研究中肾功能不全、DIC、多脏器衰竭、膜肺渗漏和更换直接影响患者预后,增加患者病死率。因此,为提高ECMO患者的存活率,应积极预防ECMO相关并发症。由于保护性肺通气和多器官支持手段的增多,大多数患者在早期即得到不同程度干预,而且ECMO治疗的经济和人力成本较大,使ECMO治疗重度ARDS的患者

有所下降。本组病例主要为单中心重症医学科患者,且主要集中于成人重度ARDS患者,样本量偏小,干扰因素较多,需进一步扩大样本量进行大样本

多因素回归分析,最终指导临床。

总之,VV—ECMO是一种治疗重度ARDS的有效体外生命支持手段,可以让肺得到充分休息,为临床治疗原发病取得时间与机会,当其他治疗手段无效

而肺脏具有潜在可逆性时,应尽早应用ECMO。根据本研究分析发现,年龄、应用ECMO前的机械通气时间、发病至应用ECMO时间和心率、平均动脉

压、血乳酸水平和血降钙素原水平等是影响患者预后的重要因素。

参考文献(略)

中华结核和呼吸杂志年4月第39卷第4期

作者:祁绍艳、医院ICU

祁绍艳

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长按







































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