大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习闻诊中的听呼吸。

正常的呼吸是平稳、均匀，通常不会听到呼吸的声音。呼吸是人身气息的外在反映，所以病者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常，则是形气俱病。外感病人，多为邪实有余，往往就表现为呼吸气粗而快，以热证、实证为多；内伤正气不足之证，呼吸气微而慢，以虚证、寒证为多。总的来说，肯定是气粗为实，气微为虚。但是，这中间还有真假的辨析。比如久病之后，肺肾之气将绝了，它也是呼吸气粗的，但这是假实证，这个呼吸气粗是断断续续，漂浮无根的；或者是温病热传心包，也会出现呼吸气微而昏沉，这时也不能因为它气微而辨为虚证，这是热邪蒙蔽清窍，呼吸不利的假虚证。而当呼吸微弱到困难的地步，因为每次呼吸都很浅，很短，所以觉得呼吸之气都不够用了，这个叫做气短不足以息。这是元气大伤，阴阳离决的危证。除了以上这些呼吸的改变以外，病态呼吸的临床表现还有喘、哮、上气、短气、少气等症状。

咱们先来看看喘症。所谓喘症，就是指呼吸困难，短促急迫的表现，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。张口好理解，就是光用鼻子呼吸还不够，还得张开嘴巴来帮助呼吸。那抬肩是什么意思呢？就是指吸气的时候，抬高肩膀来帮助呼吸，说明呼吸非常困难。鼻翼煽动，是说鼻翼张动，这往往也是呼吸困难的表现。我们前面在讲望鼻的时候也有讲过，肺热壅盛引起高热的时候，也会有鼻翼煽动。那么在这时候，往往也可以伴见喘证，可以用麻杏石甘汤。喘证发作的时候，往往是坐着要好一些，躺下去会喘得更厉害，这就是所谓的不能平卧。

喘症首分虚实，也就是辨喘症，首先是分虚实。我们其实可以分几个方面来比较一下。先来看看起病的急缓。实喘发病是急还是缓呢？对，实喘就往往发病急骤，相对应的，虚喘就发病徐缓；再来看喘声之强弱，实喘的喘声是强还是弱呢？实证嘛，喘声当是强的，喘气声粗，声高，气急，相对应的，虚喘的声音就是低微的，气息是短而断续的，尤其是动一动，就喘得更厉害。因为动则气耗嘛，本来就是虚证，再来一个气耗，当然是喘得更加厉害了。再来看呼吸的感受，实证是内有实邪，所以就希望呼出为快，恨不得就把胸中之气都吐出来才好。而虚证是内有不足，所以唯愿有一个深深的深呼吸，中医称之为“但以引长一息为快”。就是说能有一个深呼吸的话，就感觉特别舒服，这个是虚喘。除了喘本身的特点，实喘者形体多半还比较壮实，脉象也是实而有力的；而虚喘呢，形体往往比较虚弱，脉象也是虚而无力的。

辨清实喘、虚喘以后呢，我们再来想想，实喘可能是由哪些病机引起来的呢？肺主呼吸，所以喘是肺气上逆的表现，所以实喘一定是有实邪犯肺引起的，最常见的实邪，就是热邪，或者痰饮。这就分别是肺热壅盛和痰饮阻肺。当然我们在真正临床的时候还可以再进一步细分或者分析它的组合病机，比如痰热闭肺，外寒内热，也是俗称的寒包火，还有水饮留肺，寒饮内停等等。但是最常见，最基本的病机，就是肺热和痰饮。这是实喘的病机，那么虚喘呢？肺主气司呼吸，肾主纳气，所以虚喘往往责之于肺肾，也就是说以肺肾虚损为主。具体来说，以阳虚、气虚为主，也有阴虚的。

哮证的特点是呼吸急促，好象是在喘，但是呼吸的声音比较高，断断续续的，往往同时还伴有喉间痰鸣的声音，就是咽喉里有痰的声音。有时候发作，有时候又好了，就是我们说的时发时止，缠绵难愈。所以哮有一个很重要的特点就是喉中痰鸣，这样我们也就很容易理解哮的病因往往与痰饮有关。通常是内在本来就有痰饮，因为这个痰饮停留于体内的时间非常长，可以说是长期潜伏于体内，所以和一般的痰饮不一样，它更难被祛除，也被称为伏痰，或者伏饮。以痰为主的当然就是伏痰，以水饮为主的就是伏饮了。那么这个伏痰、伏饮久居体内，平时可能还相安无事，一旦感受风寒，或是其它邪气，就引起伏痰伏饮，上逆于息道，使肺气难降，发为哮症。这个是最常见的哮的病机。当然也有其它病机引起的哮证，比如感受外邪，失于表散以后，邪气束缚肺经，肺气不利，也可以出现哮证。或者是伤于寒湿，或者是过食酸咸生冷，都可以诱发哮喘。哮症和喘症往往是同时存在的，所以我们平时也经常哮喘并称。区别在于喉间有没有痰声，就象古人说的“喘促喉中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。另一方面，哮证发作的时候，通常都伴有喘证；而喘证发作的时候，就未必一定有哮证，这就是我们常说的“哮必兼喘，喘未必兼哮”。之所以哮喘的关系这么密切，主要是因为它们的基本病机非常相似，都是肺气上逆，只不过哮证多了一个痰阻气道而已。肺气上逆的标志性症状除了哮喘，还包括咳嗽和上气。

那我们接下来就来看看“上气”。所谓“上气”，顾名思义，就是气上而不能下。它是气道堵塞，呼吸争促的一种感觉，往往是肺气不能宣散，于是上逆于喉间，使气道不通而窒塞引起的。那么我们就可以想见，任何可以引起肺气不能宣散的原因都可能引起上气。引起肺气不宣的原因有哪些呢？我们前面讲过的痰饮内停，当然是可以的，外邪束肺也是可以的；或者阴虚火旺，于是肺气升而不降，也是可以的。当然它们就各有特点：痰饮内停胸膈，那么胸膈之间的气机必然不利，所以会有胸闷胸痛；痰饮为阴邪，阴邪则喜下而不喜上，所谓水往下流嘛，所以躺下来以后痰饮迫塞胸膈就更厉害一些，症状也会更重一些，那么这些病人就但坐而不得卧；既然有痰饮内留，则时时随气而出，表现为吐浊痰水饮。这就是痰饮内停之上气的特点。以此类推，我们看看阴虚火旺上气的特点，除了有腰酸、胸痛、颧红、盗汗这些阴虚火旺的见症以后，除了上气这个主症以外，肾经挟咽喉，肺气通于喉，所以肺肾阴虚失养还会出现咽喉不利的症状，或者咽干欲饮，喜温饮而饮不多。这都是阴虚口渴的特点。外邪束肺的上气呢？当然就兼有外感的特点，根据所感风、寒、燥、湿诸邪的不同，而可能有不同见症。大家可以自已尝试推演一下。

看了上气，再来看看短气。短气的特点是短，呼气短，吸气短，结果吸进来的气少，好象不太够用似的，这就叫“气短不足以息”，患者常常是感觉吸气不够，可是想再深呼吸一下，也吸不进来，结果只好拼命呼气，再吸气，表现为呼吸频率就比较快，好象接不上趟的感觉，这叫数而不能接续。你看，是不是很象喘症啊，但是短气只是短，呼吸无声，也没有张口抬肩，这个和哮喘不一样。短气呢，其所主之证也是分虚实。虚，那是无力呼吸，或者肾不纳气而呼吸无根。肺主呼吸，所以无力呼吸这个锅只有它来背，肺气不足，则体虚气短。因为肺为水之上源，所以往往还伴有小便不利。肾主纳气，呼吸无根的锅只能由它来背了，肾不纳气，则短气不足以息，吸气无根。实，那是邪实阻肺，肺气不利，最常见的邪气包括水饮和滞气。水饮停于胸中，肺气不利则短气，气不化水则津不上承而口渴，饮停肢节则四肢关节疼痛，病在里，则脉必沉。滞气留于胸膈，则气机不利，表现为心腹胀满，肺气不降，则短气。其它如瘀血、湿阻、寒邪、痰热诸邪其实也可以引起短气，相对要少一些而已。

最后，我们来看看“少气”。少气，那就是气少了，所以肯定是虚证，它是指呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯的这么一个症状，是身体虚弱的表现。再严重一点，就是小说里经常描写的气若游丝的那种感觉了。

好的，关于听呼吸，我们今天就讲到这儿。谢谢各位的收听，咱们下次再见。

稿约：“从头学中医”