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当医生要求您去评估患者以查看她是否准备好拔管时，您是重症监护室的一名全新人员。她是一名45岁的女性，因使用赖诺普利引起的血管性水肿继发性呼吸衰竭入院。你焦急地走进房间去看她，她醒着，听从命令，并且已经忍受了45分钟的压力支持5/5自主呼吸试验(SBT)。您想拔管，但意识到她处于拔管后喘鸣的高风险中。你现在应该做什么？

为什么我们关心拔管后喘鸣？

喘鸣是由快速、湍流的气流通过胸外上呼吸道狭窄或部分阻塞的部分产生的，可以模仿喘息，有时听起来像吱吱声。这些区域是咽部、会厌和喉部。这些区域之外的结构也可能包括淋巴结、肿块和食道问题。拔管后喘鸣占拔管失败的4-37%，由于缺乏以标准化方式对此进行探索的研究，因此这个范围很广。虽然这些患者的重新插管率未知，但所有重新插管中约有15%是由于拔管后喘鸣或喉部水肿所致。

拔管后喘鸣的危险因素是过度的气道操作（即：气道手术或创伤性插管）、长时间的插管尝试（超过10分钟）、较大的气管插管、插管持续时间超过36小时、插管时情绪激动、气囊压力高、反复插管、女性、儿童、外伤患者、短颈和已知气道病理，如气管软化或气管狭窄。

在这些情况下，并且仅在这些情况下，气囊泄漏测试可用于预测患者拔管后喘鸣的风险。

什么是气囊泄漏测试？

理想情况下，直接观察气道和声带以评估水肿或喉部肿胀是识别拔管后喘鸣风险的最佳方法。鉴于在ETT在位时执行此操作的难度，气囊泄漏是下一个最佳选择。它是一种床边评估，用于预测插管患者拔管后喘鸣的风险。这是一种床旁评估，用于预测插管患者拔管后喘鸣的风险。它可以在大多数插管病人身上进行，但那些由于声门上结构阻塞而插管的病人除外，这些结构在气管导管插入时被夹住。

正确的气囊泄漏测试如下：

吸除气管内和口腔分泌物并将机械呼吸机设置为辅助控制模式，患者接受10ml/kg理想体重的容量循环通气

气囊充气后，确保吸气和呼气潮气量相似并记录该值。

将气囊放气并记录接下来六个呼吸周期中的呼气潮气量，或直到呼气切换达到容量平台。

取三个最低值的平均值

取第2步的吸气潮气量与第4步的平均呼气潮气量之间的差值。

将5中的数字除以您在步骤2中获得的数字。理想情况下，您希望该数字与步骤2中的值相差10%或更多，或者绝对值相差毫升。

这个评估背后的证据是什么？

年11月的一项荟萃分析检查了年至年间发表的28项研究。在这些研究中的每一项中，样本量都很小，范围为34-，中位数为名患者。机械通气的平均持续时间为2至28天。

这些研究使用了一系列方式来进行气囊泄漏测试——从气流的听诊到如上述步骤中所述的实际测量。在定量测量中，气囊泄漏的范围从50ml到ml不等，中位数为ml。呼吸机的模式也不同，使用的辅助控制模式和自主呼吸试验模式以及T管。

一旦拔管，拔管后气道喘鸣的发生率为4-37%，敏感性为0.62，特异性为0.87。这意味着在气囊泄漏测试失败的患者中，拔管后喘鸣的可能性更高，而通过气囊泄漏测试的患者可能不一定表现良好。

ATS/CHEST指南建议对符合拔管标准且存在拔管后喘鸣高风险的机械通气成人进行气囊漏气测试。这是一个有条件的建议，证据质量低。

如果我的患者未通过气囊泄漏测试怎么办？

重复测试以确保您的患者失败。还要记住，患者的ETT球囊周围可能有分泌物，甚至气管的ET管太大。如果评估这些情况并且认为不是气囊泄漏测试失败的原因，则给予60mgIV甲基强的松龙，等待4-6小时，然后拔管而不重复气囊泄漏测试。仔细观察患者拔管后的喘鸣或呼吸窘迫，因为并发症会在拔管后几个小时内发生。

其他可以使用的治疗方法是雾化肾上腺素，通过血管收缩减少喉部水肿，以及氦氧混合气，降低气道阻力。不幸的是，没有共识或强有力的证据来支持它的使用。根据ATS/CHEST指南，对于气囊泄漏测试失败的成年人，他们建议在拔管前至少四小时全身使用类固醇。这也是一个有条件的建议，但在证据中具有中等确定性。这些指南中没有提到肾上腺素或氦氧混合气。

小结

仅当您的患者处于拔管后喘鸣的高风险时才进行气囊泄漏测试。如果您的患者未通过气囊泄漏测试，请在拔管前4-6小时重复并给予类固醇，不要重复气囊泄漏测试。

来源：东阿重症DECCM

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