（一）

脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(版)

2PiCCO监测技术的适应证与使用方法

由于烧伤早期大量液体复苏引起体温变化，PiCCO监测技术问世后未在烧伤领域第一时间展开应用。然而，后续研究显示PiCCO监测结果的重复性与体温无关[5]。通过TPTD测得的心排血量、SVI、SVRI、GEDVI、EVLWI等参数与采用金标准测量的结果有良好的一致性[6,7,8]，提示PiCCO监测技术在严重烧伤患者中具有良好可靠性。

2.1适应证

PiCCO监测技术适用于需要进行血流动力学、心功能、容量状态和肺水监测的烧伤患者，优先推荐在严重烧伤救治中使用。

2.1.1容量管理

严重烧伤休克期血流动力学呈"低排高阻"，即CI低于正常值和SVRI明显高于正常值。回吸收期血流动力学呈"高排低阻"，即CI持续升高，甚至超出正常值上限；SVRI进行性降低，甚至低于正常值下限。相对于CVP和肺动脉楔压，GEDV和ITBV能更准确地反映心脏前负荷，且不受呼吸和心脏功能的影响。GEDV与ITBV之间有良好相关性，ITBV＝1.25×GEDV－28.4。GEDV与ITBV在严重烧伤休克期低于正常值下限，随后上升，回吸收期可达或超过正常值上限。SVV可用于判断容量反应性，但受自主呼吸影响。在患者充分镇静和容量控制性通气条件下，SVV比CVP、GEDV等静态指标能更好地反映患者的容量反应性。

建议：采用PiCCO监测患者CI、GEDV、ITBV和SVV，以有助于指导严重烧伤患者的容量管理，避免补液过少或补液过多。

2.1.2辅助指导休克期液体复苏

液体复苏是防治烧伤休克的关键。补液不足或补液过度都将诱发脏器损害，使病情恶化。理论上，以血容量参数指导补液，较之传统指标如尿量和血压，有利于提高烧伤休克复苏的精准度。

PiCCO容量参数GEDV和ITBV代表心脏前负荷。GEDV和ITBV可避免胸腔内压力、心血管顺应性、机械通气、血管活性药物等因素对传统压力参数的影响，因而较传统压力参数能更准确地反映患者的真实容量状态。Aboelatta和Abdelsalam[13]以ITBVmL/m2、CI3.5L·min－1·m－2为烧伤休克复苏目标，设定当EVLW10mL/kg时限制液体输入，患者的补液量明显高于预期且尿量升高至正常的5～6倍，但病死率与按照Parkland公式指导的液体复苏组比较无明显差异。这提示，由于烧伤后血管通透性升高、大量液体漏出，使得容量在休克期内很难达到正常值，且极易补液过量加剧水肿。年，Sánchez等提出"允许性低血容量"的观点，采用以CI2.5L·min－1·m－2、ITBVImL/m2、乳酸2mmol/L作为烧伤休克期液体复苏的目标值，证明以乳酸和低于正常值的前负荷指标作为复苏终点具有良好的安全性，且可以避免补液过量。

建议：烧伤休克期补液不能以追求PiCCO容量参数的正常值作为液体复苏目标；相反，"允许性低血容量"理念可能更适合于烧伤休克期液体复苏。采用PiCCO容量参数指导烧伤休克复苏时，应联合其他指标，如生命体征、尿量、血气分析及血生化检查，以更客观全面评价复苏效果。

2.1.3肺水肿监测与预防

EVLW由PVPI、肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压共同决定。若EVLW、PVPI明显升高，而ITBV正常，提示患者因肺血管通透性增加导致肺水增加(如ARDS)；若EVLW、ITBV明显升高，而PVPI正常，提示患者因为静水压升高(如大量输液或左心衰等)导致肺水增加。

EVLWI与严重烧伤患者肺功能损害和预后呈明显正相关。EVLWI10mL/kg是ICU危重患者(多数为脓毒症患者)普遍的肺水肿诊断标准，但研究显示外科重症患者的EVLWI普遍低于ICU非外科脓毒症患者，提示EVLWI值在不同疾病中存在异质性。目前，有关严重烧伤患者肺水肿的EVLWI诊断标准尚不清楚。研究显示，严重烧伤患者休克期EVLWI少见异常升高，但回吸收期呈上升趋势，甚或超过正常值上限。其间，CI呈上升趋势、PVPI呈持续下降趋势。这提示，严重烧伤EVLWI异常多发生于回吸收期，且多为非心脏和血管通透性因素所致。

建议：休克期恰当的液体复苏和回吸收期采取限制性容量管理，以有助于防止EVLWI异常升高和预防肺水肿。联合应用PVPI、EVLWI和ITBV等参数，以有助于预测严重烧伤肺水肿发生风险和判断肺水肿类型。

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