徐永昊译黎毅敏审校目的急性呼吸窘迫综合征的特征是弥漫性肺泡损伤和血管外肺水的增多。然而，目前还没有一个血管外肺水的阈值能预示弥漫性肺泡损伤。我们的研究目的在于确定区别正常肺和弥漫性肺损伤的血管外肺水阈值。设计对正常肺和发生弥漫性肺泡损伤的肺进行回顾性分析。设置正常肺病例取自发表文章的数据，弥漫性肺泡损伤病例来自全国范围内尸体解剖数据库。所有尸检病例来自日本~年超过家医院的死亡患者。由经过日本病理学学会认证授权的病理学家完成尸检病理检查。患者正常肺：例，弥漫性肺泡损伤：例。干预我们比较了尸体解剖后正常肺和弥漫性肺泡损伤组的肺重量，并且使用已经验证过的公式把肺重量转化成血管外肺水量。最后，使用ROC曲线评估血管外肺水预示弥漫性肺泡损伤的情况。测量值和主要结果弥漫性肺泡损伤组的血管外肺水值大约是正常肺组的两倍（正常组，7.3±2.8mL/kg，弥漫性肺泡损伤组13.7±4.5mL/kg，P0.）。血管外肺水达9.8mL/kg，诊断弥漫性肺泡损伤的敏感性为81.3%，特异性为81.2%（曲线下面积，0.90；95%可信区间，0.88~0.91）。血管外肺水达14.6mL/kg代表99%阳性预测值。讨论本研究发现DAD组患者的肺重量明显大于正常组。同时我们发现EVLW大于9.8mL/kg时可以作为诊断DAD的定量阈值，且EVLW大于14.6mL/kg时确诊DAD的能力达到99%。这些阈值可能是床旁定量诊断DAD的可靠方法。器官重量是病理学家在尸检中检查组织时常规使用的一个标准。肺重量是肺充血和水肿的一个典型的病理改变。Petty，本研究领域的权威，曾描述ARDS患者的病理特征为：肺重量较大（g）、不含气以及在水中下沉。Gattinoni等在最近一个具有里程碑意义的临床研究中，使用CT扫描测量肺重量，68例ARDS患者的平均肺重量是±g。类似的肺重量结果也已经在ARDS尸检研究中报告。这些结果与本研究结果类似，提示肺的重量增加极可能是DAD和ARDS的一个病理特征。制定柏林定义的专家组也同意ARDS的形态特征包括DAD和肺重量增加。柏林定义提及的数据表明，CT扫描评估的肺重量与损伤的严重程度明显相关。ARDS轻度、中度、重度阶段以CT扫描评估的平均肺重量均增加（g；95%CI，~；g；95%CI,~和g；95%CI,~）。这些变化的程度也与病死率、机械通气时间和分流程度相关。因此，定量诊断肺重量尤为重要。然而，在临床实践中，无法让患者通过多次床旁CT扫描或辐射暴露进行反复测量。ARDS最可靠的特征是DAD的发展，导致肺内水分的增加，这个我们命名为EVLW。因此，EVLW可能是病理-临床相关的关键桥梁。这个数值在床旁可以方便、迅速和重复测量，并已得到前期研究的证实。经肺热稀释法可以检测EVLW含量的微小变化。EVLW与生物介质的水平相关，预示发展为ARDS患者的风险增加，提示患者的预后，并在没有增加并发症风险的情况下对临床疗效进行评估。基于这些既往的经验，本项研究选取了EVLW做为第一个定量验证床旁诊断DAD的工具。我们之前的解剖研究表明，临床经肺热稀释法测量的EVLW和肺重量之间存在一个明确的相关性，这与疾病种类、性别、肺损伤程度、胸腔积液量、心输出量状况无关。在这项研究中，我们发现正常和DAD男性患者的肺重量要比女性患者更重。肺重量的这种性别差异在之前在教科书有报道（正常肺：男性gvs女性g），这些数据与本研究结果类似（正常肺：男性gvs女性g)。然而，在这项研究中，根据理想体重计算的EVLW（男性7.4±2.9mL/kg和女性7.4±3.1mL/kg；P=0.81）在两性之间无显著差异。此外，这项研究表明EVLW和年龄不相关。本研究还表明，不同原因引起的DAD均可使EVLW增加，但EVLW在直接原因（如肺炎）与间接原因（如脓毒血症、多器官功能衰竭、胰腺炎）引起的DAD之间没有显著差异。因此，我们相信以理想体重计算的EVLW可以用于患者间的评估（即与正常范围比较）和患者本身的评估（在同一患者随时间变化的比较），不受年龄、性别或疾病种类的影响。在这项研究中数据分析确定EVLW9.8mL/kg在统计学上区分DAD和正常肺之间的敏感性为81.2%，特异性为81.3%。这个值与之前几个临床研究提出或认定肺水肿（EVLW10mL/kg）的数值相似。此外，本研究提出EVLW14.6mL/kg诊断DAD阳性预测值达99%。有趣的是，这个值与Eisenberg等报道的值相似，他们的前瞻性临床研究发现，初始EVLW＞14mL/kg的患者比＜14mL/kg的患者病死率要大得多。这个值也和Sakka等一个大型回顾性分析得到的14.3mL/kg与病死率升高相关的值接近。此外,最近Phillips等和Craig等的研究报道，EVLW16mL/kg预测重症监护室ALI/ARDS患者的病死率。虽然可能需要进一步的研究来验证这些结果，但我们对DAD病理上的量化仍具有重要的临床意义。然而，柏林定义专家组认为，我们不能只用EVLW来区分心源性和非心源性肺水肿。因为心源性（静水压）肺水肿也可导致EVLW增加，当EVLW＞9.8mL/kg用于诊断ARDS时，心源性肺水肿必须被排除。最近的研究表明，肺血管通透性指数的评估（可以通过经肺热稀释法测量EVLW值同时获得）可以区分心源性和非心源性肺水肿（即非心源性肺水肿患者肺血管通透性指数比心源性肺水肿患者更高）。尽管需要进一步临床研究来证实这一点，患者EVLW＞9.8mL/kg和高肺血管通透性指数可能是ARDS的典型特征。本研究也有一些局限性。首先，在本研究中病理诊断为DAD的患者，其ARDS的详细临床特征（如患者的临床病程、实验室和放射科资料，及患者在ICU是否机械通气）没有记录在活检数据库，因此我们未能纳入此类患者。缺少这些信息时，很难直接从结果评估临床相关性；因此，难以根据AECC或柏林定义确定临床诊断为ARDS患者的数量。某些因素导致的弥漫性肺损伤并不出现ARDS的临床症状，如氧化应激和全身炎症反应使肺渗透性增高而导致肺水肿。弥漫性肺损伤可能出现在各种非ARDS疾病中，包括急性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎，甚至一些间质性肺病，如结缔组织相关性疾病。然而，本研究的大部分弥漫性肺泡损伤病例由ARDS的危险因素造成，如肺炎、脓毒症、多器官功能衰竭。其二，ARDS包括渗出、增生、纤维化三个病理阶段，而每个阶段的肺水量都不相同。尤其当分析死亡病例时，ARDS的纤维化进展阶段必须要考虑。此外，大量的肺泡或间质水肿和透明膜形成对于重量的影响并不相同。然而，由于数据库中缺乏详细的数据，我们未能比较这些差异。其三，我们使用来自日本统计资料的身高来估算弥漫性肺泡损伤病例组的体重，因为在日本的年度尸检病理报告中，并没有明确记录每一例患者的身高（详细的补充数据和数字目录请登录网址







































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