本文作医院重症医学科尹万红、陈瑶、王波和康焰，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。

1.病例摘要

患者男，58岁，主因“反复寒战、发热40d，伴咳嗽咳痰1周”入院。

患者40d医院行“前列腺电切术”，术后出现高热，体温（T）达39.8～40℃，经抗感染治疗1周后体温降至正常出院。随后再次出现体温升高，医院治疗。入院1周前出现咳嗽，咳黄白色黏痰，医院以“肺部感染”治疗无改善，遂转入我院感染科。入院时T38.3℃，脉搏（P）次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）/76mmHg（1mmHg=0.kPa）。查体：神志清楚，急性病容。颈静脉压正常，心界正常、心律齐、各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：白细胞（WBC）11.8×/L，血红蛋白（Hb）g/L,血小板（PLT）×/L。

痰标本抗酸染色（－）。胸部计算机体层摄影（CT）示：慢性间质性肺炎，双侧胸腔积液。入院诊断：肺部感染。先后给予美罗培南、去甲万古霉素、莫西沙星及氟康唑等抗感染，并予祛痰、对症支持、白蛋白输注等措施。患者病情仍无改善，反复高热、咳嗽咳痰加重，继之出现呼吸窘迫、氧合下降，血压降低。面罩吸氧10L/min条件下血气分析示：动脉血氧分压（PaO2）63.0mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）37.9mmHg；心肌标志物：肌红蛋白ng/L，肌钙蛋白：90ng/L，床旁心电图示：窦性心动过速，心律齐，未见ST段抬高或压低。紧急转入重症监护治疗病房（ICU）治疗。

患者转入ICU时神志清楚、烦躁、高枕卧位、大汗淋漓，心率（HR）次/min，窦性心律，呼吸浅快，40～50次/min，双肺闻及较多湿啰音。予无创呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度（FiO2）%，脉搏血氧饱和度（SpO2）：70％～80％。立即予气管插管，机械通气,呼气末正压（PEEP）12cmH2O，FiO2％。插管后患者HR增快至～次/min，BP下降至70/42mmHg。超声引导下行中心静脉置管，测得中心静脉压（CVP）8mmHg。初诊医师给予去甲肾上腺素1.6μg·kg-1·min-1，维持BP92/55mmHg，呼吸机支持下SpO％。

床旁超声评估患者循环，见下腔静脉明显塌陷，呼吸变异大（图1），左心室“接吻征”，提示容量严重不足；心包腔内少量积液（图2）。肺部超声提示左肺1、2区B线征，右肺B线融合形成“白肺”（图3），提示肺水肿。双侧胸腔内中至大量积液，双下肺压迫性不张（图4）。故采取积极补液治疗，补液后下腔静脉开始充盈，呼吸变异逐渐减小（图5），去甲肾上腺素用量逐渐减小。同时氧合逐渐改善，1h补液0mL，SpO2上升至84％，去甲肾上腺素减至1.0μg·kg-1·min-1。循环改善后在超声定位下行双侧胸腔穿刺，置入单腔深静脉导管抽放胸腔积液。引流双侧胸腔积液共0mL。超声监测双肺塌陷及实变区，指导临床增加PEEP扩肺，患者氧合进一步好转，SpO％～90％。调节PEEP维持，继续予呼吸支持，并予抗感染、补充白蛋白等治疗，次日患者循环进一步改善。给予胃肠外营养，减轻液体负荷，继续有创通气、镇痛镇静等综合治疗。但患者终因高龄、反复感染而最终死亡。

2.病例分析

2.1床旁超声在ARDS液体治疗中的作用

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加、肺水肿、肺泡塌陷为其病理生理特点，不合理的液体输入可加重肺水肿，导致氧合进一步下降，加重顽固性低氧从而影响预后[1]。年液体与导管治疗试验（FACTT）对ARDS患者的液体治疗有重要的指导意义。该研究纳入0例ARDS患者，比较了开放性与限制性液体治疗两种不同策略对ARDS患者的影响[2]。结果显示，限制性液体治疗组患者的机械通气时间和重症监护治疗病房（ICU）治疗时间更短，休克及肺外器官衰竭的发生率未增加。年的一项回顾性研究也发现，对于继发于脓毒性休克的急性肺损伤患者，早期及后期过度的液体补充可导致死亡率增加[3]。故通常认为对于ARDS患者应采用限制性液体治疗策略，但其前提是组织灌注得到保证，否则可导致脏器功能损伤甚至衰竭。ARDS患者循环不稳定也会影响氧合，因此循环监测也尤为重要。床旁超声能够无创快速的评估容量及容量反应性，如下腔静脉直径及其随呼吸的变异率、主动脉根部峰流速变异、心脏每搏输出量、心腔直径及面积等[4]。补液后根据上述指标的变化也能评估容量反应性[5]。该例患者下腔静脉明显塌陷，呼吸变异大，心腔缩小，均提示容量严重不足，可能由于利尿、限液、液体渗漏、大汗等液体丢失因素引起。补液之后下腔静脉及心腔开始充盈，提示有较好的容量反应性[5,6]。而循环改善后氧合也得到一定改善，反映循环对氧合存在影响。由于床旁超声在心脏功能监测方面的优势，临床医师可以动态了解补液过程中心功能的变化，控制补液风险。

2.2床旁超声对ARDS患者的肺部评估

ARDS患者肺部病理生理改变有过度通气区、塌陷区及实变区，这些均能通过超声检出，表现为A线征伴胸膜滑动减弱（肺活动度下降）、B线征（肺水含量增加、气含量减少）、肺组织样变伴支气管气象（肺实变）等[7]。提高呼气未正压（PEEP）是改善ARDS患者低氧的基础措施，也是重要措施[8]，肺复张加上合理的PEEP维持能够复张塌陷区，改善通气/血流比例，减轻肺水肿，改善低氧并有减少肺损伤的作用。床旁超声能够检查各区域肺是否存在实变、B线等，通过再充气评分指导肺复张的实施，评估复张效果，帮助寻找合适的PEEP[9]。对严重低氧的ARDS患者而言，肺代偿已达极限或已失代偿，此时胸腔积液、气胸等因素均可明显影响氧合。床旁超声能准确检测胸腔积液、心包积液并指导治疗，也能对气胸、肺不张等进行评价并指导治疗，以消除这些因素对氧合的影响。该例患者肺部超声检查发现大量胸腔积液、肺不张、肺水肿明显，经床旁超声辅助定位进行穿刺引流胸腔积液、指导肺复张实施等综合治疗，患者氧合得到进一步改善。床旁超声的这些优势是床旁X线摄影无法相比的[10]。

2.3床旁超声可提高救治成功率

（此处内容略，具体请见全文）

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