本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第4期

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是多种因素造成的肺脏弥漫性炎性损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加性肺水肿以及含气肺容积减少，从而引起顽固性低氧血症的一种临床综合征[1]。在全球五大洲、50个国家以及个ICU参与的流行病学调查显示，ARDS的ICU发病率为10.4%，病死率高达40.0%[2]。如何更好地救治ARDS患者，仍然是重症医学医师所面临的挑战。迄今为止，临床研究提示能够有效改善ARDS患者预后的治疗措施均与有创机械通气密切相关。因此，对于ARDS的治疗，我选择有创机械通气。

一、ARDS的病理生理改变决定机械通气的必要性

无论肺源性因素还是肺外源性因素引起的ARDS，其最终均可造成弥漫性肺泡损伤的发生[3]。肺泡毛细血管内皮细胞和上皮细胞的损伤共同造成肺泡毛细血管膜通透性增加，肺水肿形成及肺泡塌陷，使肺内分流增加[4]。在ARDS动物模型中可以明确看到损伤肺泡在呼气末塌陷造成微小肺不张的发生[5]。肺CT扫描可见ARDS肺脏的重力依赖区呈现实变及肺泡塌陷的改变，而非重力依赖区肺泡尚能维持正常通气，这种有效通气肺容积的减少也被称为"婴儿肺"[6]。这种肺泡塌陷及有效通气肺容积的减少是造成ARDS两大主要临床表现-顽固性低氧血症及肺顺应性下降的主要原因[7]。因此，开放塌陷的肺泡，降低肺内分流，从而改善氧合及肺顺应性，是ARDS治疗的关键所在，而要达到上述目的，有创机械通气是必要的选择。

二、有创机械通气对ARDS患者的治疗益处

机械通气本身并不治疗ARDS的病因，但能够维持生存所需的有效的气体交换及氧合，为ARDS病因治疗赢得时间。有创机械通气能够精确地调节吸入氧浓度，并能够提供足够的吸气压力来开放塌陷的肺泡，改善通气血流比例失调，从而改善ARDS患者的氧合状态[7]；另一方面，在有创机械通气时的镇痛镇静等药物的使用，能够降低ARDS患者的呼吸做功，对ARDS患者有益。

从ARDS概念提出的近50年来，学者们进行了大量的临床研究以力求降低ARDS患者的病死率，而其中仅有的几项能够改善ARDS患者病死率的RCT研究均与有创机械通气相关，具体如下。

1.小潮气量机械通气：由于ARDS"婴儿肺"的病理生理改变，小潮气量机械通气成为ARDS患者机械通气的必然。年，ARDSNet研究应用小潮气量（6ml/kg）与传统潮气量（12ml/kg）的机械通气治疗ARDS患者，发现小潮气量机械通气能够显著降低ARDS患者的病死率，并因此提出了"肺保护性机械通气策略"的概念[8]。尽管在后续的一些临床研究中未能进一步验证小潮气量机械通气能够降低ARDS患者的病死率，但如果在6~12ml/kg中选择ARDS患者适宜的潮气量，学界更普遍的接受6ml/kg的潮气量[6]。荟萃分析提示小潮气量和保持吸气末平台压力低于30cmH2O（1cmH2O=0.kPa）的机械通气策略能够降低ARDS患者的病死率[9]。Needham等[10]研究发现，尽早识别ARDS患者并开始进行小潮气量（6ml/kg）机械通气对于降低ARDS病死率是十分重要的；另一方面，由于ARDS是一个连续的不断进展的临床过程，如果能够在亚临床期就接受积极的治疗，可能会阻止疾病的进一步恶化，从而改善预后。有研究显示，抢先性开始肺保护性机械通气策略是预防ARDS进一步恶化的方案[11]。

由于ARDS患者"婴儿肺"的容积与理想体重之间并不存在相关性，有学者质疑即使6ml/kg的小潮气量机械通气也能使一些严重ARDS患者可通气肺泡过度膨胀，造成呼吸机相关肺损伤的发生。因此，在选择ARDS机械通气潮气量的时候，更多地考虑不同ARDS患者可通气肺容积的大小比单纯考虑体重更符合生理需求[6]。由于肺顺应性与可通气肺容积的大小密切相关，因此，以肺顺应性为指导的潮气量设置与以理想体重为指导的潮气量设置相比较，前者能够防止肺脏的过度牵张，对ARDS患者更有优势[12]。在给定潮气量的同时，为达到维持呼气末肺泡开放，防止其进一步塌陷的目的，呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）的作用就尤为重要。

2.PEEP的应用：PEEP能够防止呼气末肺泡的塌陷，增加功能残气量，从而改善ARDS的氧合。从50年前ARDS的概念提出以来，PEEP就一直应用于ARDS的机械通气治疗[13]。Amato等[12]在分析呼吸机相关参数对ARDS预后的影响时发现，低吸气末平台压、小潮气量及高PEEP水平能够改善ARDS患者的预后。全球多中心流行病学调查发现82.6%的ARDS患者接受了低于12cmH2O的PEEP治疗，可能是造成ARDS病死率较高的原因之一。迄今为止，临床研究和荟萃分析的结果并不能明确究竟何种PEEP水平对ARDS患者有益，究其原因可能与每个ARDS患者的病程及所需的维持肺泡开放的PEEP水平存在较大差异以及临床尚缺乏有效的PEEP评估手段有关[14]。我们应该充分利用包括P-V曲线、CT扫描、电阻抗体层成像等多种手段精准评估每个ARDS患者所需的最佳PEEP水平以达到更好的改善氧合的作用。

3.俯卧位通气：由于ARDS存在重力依赖性的肺泡塌陷和不张，因此，当患者从仰卧位转为俯卧位通气时，重力依赖区的肺泡塌陷能够得到更好地开放，通气血流比例失调亦能够得到纠正，从而改善氧合状态[15]。临床研究也充分证实俯卧位通气能够明显地改善ARDS的氧合状态，同时避免呼吸机相关肺损伤的发生[16,17]。年，PROSEVA研究组评估了俯卧位通气治疗严重ARDS的临床价值，结果发现，早期进行较长时间（至少16h）的俯卧位通气能够显著降低严重ARDS患者28d和90d的病死率[18]。俯卧位通气应该在诊断ARDS之后尽早进行，以尽可能使得肺损伤均一化，并降低机械通气对肺脏造成的应力及应变，从而减少呼吸机相关肺损伤的发生[19]。但是，不同研究所采用的俯卧位通气的持续时间仍存在差别。早期研究采用7~8h/d的俯卧位通气，疗效不甚理想。PROSEVA研究组采用16h/d持续4d与PSII研究组采用18h持续8d，均获得了良好的临床效果。因此，在进行俯卧位通气时，至少12h/d的治疗时间是需要的[20,21,22]。

4.神经肌肉阻滞剂的应用：镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂是重症患者接受机械通气时的常用药物。有研究显示，深镇静联合神经肌肉阻滞剂的应用能够改善人机同步性、降低氧耗及减轻ARDS伴随的炎症反应，从而改善ARDS患者的氧合和病死率[23]。年，ACURASYS研究显示，对于严重ARDS患者早期应用神经肌肉阻滞剂能够降低90d病死率，缩短机械通气时间，对ARDS患者有益[24]。但是，神经肌肉阻滞剂的不当应用也会带来相应的副作用，包括机械通气时间延长、肌无力的发生等。因此，临床医师在应用此类药物时必须权衡利弊，仅在ARDS发生早期（48h内）存在严重低氧血症和人机不同步时应用，同时积极采取其他措施改善ARDS患者的人机同步性，并尽可能缩短应用时间，避免同时应用糖皮质激素等其他能够影响神经肌肉传导的药物[23]。

综合来看，上述临床研究充分显示，肺保护性机械通气策略联合俯卧位通气及神经肌肉阻滞剂的应用能够明确降低ARDS患者的病死率，对ARDS患者有益，而这些治疗措施的实施均必须在有创机械通气条件下进行。因此，有创机械通气是ARDS患者必不可少的治疗手段。对于中重度ARDS患者［氧合指数低于mmHg（1mmHg=0.kPa）］伴有血流动力学不稳定、神志障碍及其他器官功能衰竭的患者应尽早行有创机械通气治疗[25]。

三、ARDS其它呼吸支持手段存在的弊端

近年来，其他呼吸支持手段包括无创通气、经鼻高流量吸氧及体外膜氧合技术等也逐渐被应用到ARDS的临床治疗中。虽然一些治疗措施对于ARDS患者在一定程度上显示了较好的治疗效果，但仍存在很多弊端，具体如下。

1.无创通气：尽管无创通气也能够发挥减少肺内分流、降低呼吸功及改善氧合的作用，但由于其失败率较高和可能延误ARDS患者接受有创机械通气的时机，因此，无创通气在ARDS的应用方面仍然存在争议[25]。Demoule等[26]发现，尽管近年来无创通气在慢性呼吸衰竭急性加重和心源性肺水肿的治疗方面均取得了较好的临床疗效，但对于原发性低氧血症性呼吸衰竭来说，无创通气治疗的失败率仍较高，并可导致病死率增加。LUNGSAFE研究告诉我们，对于氧合指数低于mmHg的重度ARDS患者，无创通气可能增加病死率[27]。Chawla等[28]研究发现，低氧合指数、高APACHEⅡ评分、同时存在休克等情况是预示无创通气治疗ARDS失败及病死率增加的重要因素。年，Patel等[29]应用头盔式无创通气与面罩式无创通气相比较，能够降低ARDS患者气管插管率并改善90d病死率，但此种头盔式无创通气目前在临床尚未普及，使其临床广泛应用受到了较大的限制。因此，目前仅在具备严密监测能力和能够迅速进行气管插管的单位内，对于不伴有肺外器官功能衰竭的轻度ARDS患者，可试用无创通气治疗。如果经过最初1~2h无创通气治疗未见改善，应及时转为有创机械通气治疗。

2.经鼻高流量吸氧：经鼻高流量吸氧（high-flownasalcannula，HFNC）是无创通气的另一种形式，也是近年来受到越来越多







































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