近20年来，重症监护医学和临床营养医学得到迅猛发展，两者间密切相关。业已显示，营养状态能显著影响危重患者的预后，营养支持已成为重症监护医学的重要组成部分。

临床营养医学、重症监护医学的研究同样渗透到呼吸系医学领域，对呼吸重症监护室(RICU)患者营养状态的研究发现，呼吸衰竭患者不同于其它重症监护室患者的营养问题，营养问题已成为影响呼吸衰竭患者治疗的一个重要方面。

合理营养支持可使呼吸衰竭患者的病情缓解、病程缩短及死亡率下降;反之，非但不能改善病情，甚至会带来许多可怕的并发症，尤其对于伴有严重肺功能障碍的COPD呼吸衰竭患者。

一、COPD呼吸衰竭患者的营养失调

营养不良常见于COPD患者，至今尚无对COPD患者营养不良发生率的大样本调查;国外学者研究营养不良的发病率为27-71%，营养不良更常见于呼吸衰竭患者，50%的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良，需要机械通气的患者的营养不良发生率进一步提高，Leban等报道呼吸衰竭患者的营养不良发生率为60%，需要机械通气患者的发生率显著增高(74%43%);

二、营养不良发生的原因

COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量供求失衡。病因可归纳如下:

1.胃肠道功能障碍

呼吸衰竭患者常并发不同程度的胃肠道功能障碍，特别是当患者发生右心功能不崐全、上消化道出血时，胃肠道淤血、水肿、出血常导致食物摄入、消化及吸收功能障碍。

2.摄入不足

①.贫血、呼吸困难、进食过程中的血氧饱合度降低及生理障碍(如咀嚼功能)、购物无能等都可导致能量摄入不足。

②.气管内留置导管或气管切开妨碍患者的正常进食，营养物质摄入不足。

3.呼吸功增加

①.肺过度充气、胸肺顺应性降低导致阻力负荷增加。

②.呼吸功效率下降导致呼吸肌氧耗增加。

③.营养支持不当。对于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者，供给过量的碳水化合物，体内CO2产生增多，呼吸功及氧耗显著增加。

4.应激

炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动及与呼吸机抵抗等因素可使患者处于高代谢状态。

5.心输出量和肺毛细血管床

呼吸衰竭患者存在严重呼吸功能低下、肺毛细血管床面积减少，活动加剧时皆可引起肺动脉压升高，因心输出量增加的能力降低，导致供给呼吸肌及重要脏器的氧及其它营养物质减少。

三.能量代谢

1.能量消耗变化

对营养不良的COPD稳定期患者的研究表明，COPD患者能量消耗的增加主要归因于呼吸功的增加。对于呼吸功能低下的呼吸衰竭患者，DIT多见于因摄入较多的碳水化合物导致体内CO2产生过多，进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加。

COPD呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗增加。

对于COPD呼吸衰竭患者，当吸入气氧浓度大于50%时，VO2的测量误差可高达10%以上，故在测量呼吸衰竭患者的Vo2时，特别是机械通气患者的氧耗时，有必要注意吸入气氧浓度调节。

2应激指数

RICU的呼吸衰竭患者，每天的EE因代谢应激程度如睡眠、活动、发热、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等因素程度不同而与REE有明显的差异，同时DIT亦对EE有较大崐的影响，因此有必要引入一校正系数──应激指数，以便较精确地评价COPD呼吸衰竭崐的24小时实际能量消耗，特别是机械通气患者的实际EE。

应激指数的估计值来源于对危重外科病人间接测热法的研究结果，应激指数的大小取决于患者的体温、活动及烦燥程度、创伤、脓毒血症及交感活动程度，应激指数一般为1.4-2.0，对于绝大部分COPD呼吸衰竭患者，应激指数不应太高。

四、营养支持的途径和方法

1.营养支持的途径和方法:

肠道外营养途径取决于营养液的剂型、成分、渗透浓度以及外周静脉条件。

主要分为肠道内营养和肠道外营养，肠道内营养分为部分肠道内营养和全肠道内营养，基本包括了口服、鼻胃插管、胃肠道造瘘几个方式。肠道外营养主要包括了外周静脉营养和深静脉营养。

最佳途径:肠道内营养。

优点:

①.符合肠道生理过程

②.降低COPD呼吸衰竭患者的上消化道出血的发生率

③.避免PN液对患者肝实质的影响(肝脂肪变性)

④.操作技术、护理要求相对简便

⑤.可避免PN过程中易出现的可怕的并发症

2.建议:

建议使用PENPPN参与COPD呼吸衰竭患者的营养支持

理由:

①.尽管EN具有安全、易被患者接受的优点，但对于机械通气患者，EN易引起反复发生误吸、腹胀、腹泻等危险，常影响治疗效果。②.PN要求复杂的操作技术，护理工作量大，存在许多潜在的并发症。③.COPD呼吸衰竭患者大多年老体弱，心功能偏差，不能耐受大量的PN液。

④.EN、PN的联合应用，可达到优势互补，将各自的可能并发症减少到最低程度。

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