外科学总论之重症监测治疗与复苏下_急性呼吸衰竭

外科学总论之重症监测治疗与复苏下

急性肾衰竭与急性肾损伤

急性肝衰竭

肝功能不全时芳香族氨基酸被肝脏利用以合成蛋白质的能力下降，而支链氨基酸仍可被利用和消耗，故支链氨基酸的氨基酸液可以取得改善营养的良好效果。

谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源物质及核酸的合成物质，有营养肠黏膜的作用。

精氨酸与核苷酸对肠黏膜无特别意义。

芳香族氨基酸经肠道脱羧为苯乙胺、酪胺，然后在大脑中羟化为假性神经递质苯已醇胺、β-羟酪胺，正常情况下肝脏可以清除假性神经递质，但是肝功能不全时假性神经递质便会增多，而支链氨基酸可与假性神经递质竞争入脑，减轻对大脑的伤害，同时支链氨基酸在骨骼肌中代谢，不受肝功能影响。

支链氨基酸→肝功能不全

谷氨酰胺→肠黏膜营养

多器官功能障碍综合征（MODS），是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。

MODS的病因有：

①各种外科引起的脓毒症。

②严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水。

③各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后。

④各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。

⑤合并脏器坏死或感染的急腹症。

⑥输血、输液、药物或机械通气。

⑦患某些疾病的病人更容易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下。

慢性病患者在原发疾病基础上继发另一器官功能障碍，如肺源性心脏病，肝性脑病，肝肾综合征，均不属于MODS。

血容量降低时，敏感的肾素-血管紧张素系统激活，肾血管收缩、血流量减少，故肾功能降低先出现；

由于心、肺、脑是全身血供最为充足的部位（心是全身血流的动力中心，肺血管床容纳约全身总血容量9～12%的血量，脑血流量相当于心输出量的15%），故感染造成毒血症时，心、肺、脑的功能损害先出现；

多器官衰竭综合征是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。机体各器官是相互联系、共同保证生命活动的进行，某个器官功能降低时，如未能及时发现，可使病情迅速进展成多器官衰竭，这是MODS发生的原因之一；

当病人全身性损害极为严重时，一部分病人可同时出现多器官衰竭，这是MODS中较严重的一种。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。

ARDS早期的主要临床表现有：

①呼吸频率增快，呼吸做功增加和顽固性低氧血症，PaO?降至8.0kPa（60mmHg），有呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得以缓解；

②咳嗽咳痰：咳出血水样痰是ARDS的典型表现；

③无明显的呼吸困难，肺部听诊无啰音，X线胸片一般无明显异常。呼吸道分泌物增多，肺部有啰音为进展期表现，而不是初期表现，ARDS继续发展可出现严重呼吸困难和听诊出现干性或湿性啰音。

ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸困难，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。其特征性病变是非心源性肺水肿，即漏出性肺水肿。

ARDS患者由于肺间质和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少引起肺表面张力增加，肺顺应性降低。

主支气管向下分为左、右支气管，左侧支气管因心脏的影响，位置稍抬高，右侧支气管较陡直，故气管插管若操作不当，插入过深易进入右侧支气管。

右支气管粗而短，左支气管长而细，故插管室右支气管比较容易。

昏迷病人经口气管内插管，因插管及前部膨胀的气囊压迫局部气管壁，可能导致局部缺血损害，故一般以维持24～28小时为限，超过此限应行气管切开。

经典认为年龄较小的儿童最好是采用无套囊的气管导管，以防止发生拔管后喘鸣；近年来的许多研究发现，应用带套囊的气管导管并未增加小儿拔管后喘鸣合并症的发生率，尤其是低压套囊导管的出现，另外，小儿声门下形状的变异亦相当明显。

下颌发育不全的病人，因无法将口开合较大，通常经口无法直接观察声门，故此类病人口腔直视气管插管操作是困难的。口腔内手术，经鼻腔插管可为口腔内操作提供足够的空间和良好的视线，并防止异物进入气管，利于手术的进行。