来源：中华急诊医学杂志

作者：刘玲　刘松桥　邱海波

尽管机械通气及体外生命支持技术不断进步，但近十年来急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病率及病死率却无明显降低。ARDS作为由一系列不同病因引起的综合征，其严重程度各不相同，治疗策略理应有所差异。随着对ARDS认识的不断深入，年提出了ARDS柏林定义，根据氧合指标将ARDS的严重程度进行明确的分级，为ARDS的分级治疗及预后的判断划分了可操作的临床标准。随后一系列研究针对不同严重程度ARDS提出了分级肺保护性通气策略。同时，俯卧位通气以及体外膜肺氧合（ECMO）也逐步成为重症ARDS的常规及规范化治疗手段。

ARDS流行病学变迁

近十年来急性呼吸窘迫综合征的发病率及病死率无明显降低

自年首次描述ARDS以来，ARDS的定义及诊断标准几经变迁，年才形成统一的诊断标准，导致发病率及病死率可比性较差，但总体呈下降趋势。ARDS病死率从至年的70%逐渐下降为至年的40%。年欧美联席会议后，对ARDS的发病率及病死率的比较才有了统一的诊断标准。年ARDSnet研究提出ARDS肺小潮气量通气策略后，ARDS病死率在近10余年间并无明显降低，仍维持在40%～50%之间。而为数不多的关于ARDS发病率的研究显示，近10年来欧洲ARDS的发病率亦无明显降低，维持在5/10万～7.2/10万人之间，但低于美国ARDS的发病率（33.8/10万人）。

ARDS严重程度分层与病死率

年提出的柏林定义将ARDS按病情的严重程度分为轻、中及重度，随着病情严重的增加，ARDS病死率明显增加。通过纳入例患者的Meta分析显示，轻度、中度和重度ARDS患者的病死率分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间也随着病情严重程度而逐渐延长（分别为5d、7d和9d）。

ARDS的柏林标准中针对ARDS严重程度的分层是依据发生ARDS时的氧合情况（PaO2/FiO2）。而ARDS为一大类不同病因非均质性的患者，不同患者对治疗的反应不同，预后差异有统计学意义。Villar等对例ARDS患者的回顾性研究显示ARDS患者病情严重程度与对治疗的反应明显相关。研究将患者根据氧合及呼气末正压（PEEP）情况分为4组，发现治疗24h后再次进行评价患者的组别有很大变化，提示不同ARDS患者对治疗的反应不同。Villar的研究发现在ARDS治疗24h后进行分组对患者的病死率具有良好的预测价值，24h后PaO2/FiO2≥，PEEP＜10的患者病死率最低（23.1%），而PaO2/FiO2＜且PEEP≥10的患者病死率高达60.3%。ARDS治疗24h后再依据氧合及PEEP情况对其严重程度进行分组，有助于预测ARDS患者的预后，同时也对临床治疗的选择有指导价值。

实施挽救性治疗措施的重症ARDS患者预后

重症ARDS患者常因顽固低氧血症接受挽救性治疗措施，接受挽救性治疗措施的存活患者其远期预后与常规治疗患者相当。Khandelwal等对例重症ARDS患者的研究显示，接受挽救性治疗的62例（14%）患者在入ICU72h后氧合指数明显低于未接受挽救治疗的ARDS患者。在例住院生存患者中，3年生存率为85%。就远期预后而言，与挽救性治疗组相比，常规治疗组患者的死亡的比值比（OR）为1.56（95%CI:1.02～2.37；P=0.04）。提示重症ARDS患者虽然住院病死率高，但存活出院的患者有相对较好的远期预后。

ARDS预防策略

高危患者ARDS的预防

重症患者常并发ARDS，一旦并发ARDS病死率高且治疗方法有限，因此，在医疗过程中如何预防重症患者并发ARDS至关重要。Ahmed等通过病例配对研究显示，内科或外科不良事件与住院期间发生ARDS密切相关，OR为6.2（95%CI:4.0～9.7）。不恰当的抗菌药物治疗、院内误吸、输血量、累积输液量、谵妄等也与ARDS的发生相关。而对高危患者应用抗血小板制剂可降低ARDS发生风险。提示针对ARDS高危的重症患者，尽量减少与ARDS发生相关的医疗高危因素可能有助于预防院内ARDS的发生。

他汀类药物不能预防ARDS的发生

他汀类药物除了具有调节脂质代谢和抗血小板功能的作用以外，动物和临床研究均证实其具有抗炎作用，可能用于ARDS的预防。在30例健康志愿者吸入脂多糖的双盲研究中，预先使用辛伐他汀4d组支气管肺泡灌洗液中性粒细胞计数和活性、金属蛋白酶（MMPs）和肿瘤坏死因子α浓度均低于安慰剂对照组，为他汀类药物用于ARDS的预防提供了理论依据。但近期纳入例患者回顾性研究显示，对于ARDS高危的手术后患者给予他汀类药物并未能减少ARDS的发生。他汀类药物是否能够预防ARDS的发生，仍需要大规模随机对照研究进行证实。

机械通气的非ARDS患者也应采用小潮气量通气

对于机械通气的非ARDS患者，常规潮气量设置［10～12mL/理想公斤体质量（IBW）］也可导致ARDS发生和发展。临床随机对照研究显示小潮气量保护性通气可以降低高危腹部手术患者术后并发症发生，改善肺功能。手术中和术后采用小潮气量（6～8mL/IBW）保护性通气也逐渐成为常规推荐。系统综述进一步探讨潮气量对非ARDS机械通气患者的影响，发现机械通气采用较低潮气量时，ARDS的发生率明显减少。因此即使对于非ARDS的患者机械通气时也应采用小潮气量通气策略，避免ARDS的发生。

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