年5月25日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，出席印江土家族苗族自治县（印江县）高血压分级诊疗培训会。医院党委副书记、副院长包刚主持会议。印江县卫生健康局党组成员、副局长代强，印江县卫健局医政股负责人向顷，医院党组书记杨炳权出席会议。医院各科室、印江县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心相关医务人员参加培训。

包刚主持

包刚主持会议：余振球教授自年担任贵州省高血压中心主任，3年来在贵州全省大力推广高血压规范诊疗。希望大家珍惜今天的机会，专心听讲、认真学习。

代强致辞

代强致辞：昨晚余振球教授在医院心内科教学查房，今晨参加心内科早交班。我全程在场，感受到了专家的博学、注重细节、时刻为患者着想。

在余振球教授的引领下，省、市、县、乡四级高血压防治体系已经建立。印江县高血压诊疗中心挂靠于医院，全县17个乡镇卫与社区全部建立高血压防治中心。

我们要共同努力，把高血压防治工作做好，推动我县医疗卫生健康事业的整体发展。

余振球与学员互动

余振球就《高血压分级诊疗的内容与流程》为参会人员作了专题授课。语言简洁，幽默风趣，现场互动的教学方式，让学员参与其中，极大的调动起了学员的热情。为大家梳理了高血压相关基础理论的同时，灌输了规范的高血压诊治思路。

抓好高血压分级诊疗的关键是人才，要让人们自愿在家乡就医。余振球说，要让百姓自愿在印江县就医，我们要提高自身的诊疗水平、服务能力，给老百姓解决问题。

参与高血压分级诊疗的医疗机构有乡村与社区医疗机构、县级医疗机构、专业高血压诊疗机构，医院的各专业学科如心脏内科、神经内科、肾脏内科、内分泌科。所以高血压防控是大家共同的任务。

心脏收缩把血液排到大动脉，外周血管收缩对血液流动造成一个阻力，血液受心脏收缩力和外周血管挤压的作用，对血管壁形成的压力就是血压。

心脏收缩力强了、血容量增多了、大血管弹性下降了、外周阻力增强了、血液粘稠度增加了，血压就升高了。

降压药物通过降低心脏动力、减少血容量、降低外周血管阻力达到降压的作用。

原发性高血压占高血压患者总数的80%-90%，多由高盐饮食、肥胖、酗酒、吸烟和精神紧张等因素所致。继发性高血压占高血压患者总数的10%-20%，是由身体其他疾病引起的高血压，高血压是这些疾病的症状和体征。

发现继发性高血压各原发疾病的好处有以下两点：

①能对因治疗，使患者的血压得到控制，或难治性高血压患者变成好治性的。

②减少靶器官损害或心血管疾病，对患者的心脑肾起到重要的保护作用。

因此，各级医疗机构要重视继发性高血压的筛查与确诊。

会场有儿科医生，余振球与之互动，举儿科高血压的案例。5个月大的孩子，一哭嘴唇就发绀，医院怀疑先天性心脏病，建议医院。心脏病专家查心脏无明显异常，测血压/70mmHg。就告诉患者家长说没有心脏病，就没有治疗。

此后每年孩子的母亲医院检查，都说无异常。19岁中专入职体检时测血压高，就带着孩子来高血压科看病。测双上肢血压高，双下肢血压低，怀疑主动脉缩窄。行血管造影确诊，手术治疗后血压降至正常水平。

余振球说，14岁以下儿童正常收缩压是年龄（岁）×2+80mmHg以下，对于5个月大的孩子来讲，/70mmHg就是高血压，要想到先天性心血管畸形。

余振球还讲了高血压规范诊疗的制定和推广：大力开展健康教育，在树立健康生活方式方面医务人员要起到表率作用；大力提高专科诊治水平，总结、推广行之有效的高血压诊疗规范，确保高血压患者的血压得到控制，继发性高血压的病因得到治疗；全面干预心血管疾病的危险因素，重视早期心血管疾病的筛查与确诊。

余振球还讲解了早期心血管疾病的发现与处理，控制好高血压，就能预防心血管疾病的发生与发展。针对顽固性高血压、血压波动大高血压等高血压诊疗难点，余振球也进行了详细讲解。

余振球与包刚互动

包刚总结：通过这2小时的授课，余振球教授由浅入深的向我们讲解了高血压诊疗的相关问题。我院搬到新院区后再诚挚的邀请余振球教授来给我们授课、指导。昨晚因特殊原因没能参加余振球教授的查房，非常遗憾，希望把学习的机会留到下一次。

余振球现场示教

余振球现场为一位医务人员，同时也是高血压患者进行诊疗，让助理书写门诊病历。向在场学员示范高血压规范诊疗，理论与实践相结合进行培训。

44岁男性，自诉“反复头昏5年，发现血压升高4年”。

患者初中、高中时未测血压，大学时测血压未被告知血压升高，参加工作时测血压+/70+mmHg，38岁之前血压波动在+/70-80mmHg。39岁出现头昏时，测血压为？/97-mmHg。之前无长时间发热，不易感冒，夜尿0次。当时头昏以早上明显，上班时头昏较休息时明显。服用厄贝沙坦前测血压+/98mmHg，目前血压波动在+/80+mmHg。现在夜尿0-1次，无肢体乏力，疲倦时偶有胸闷，无活动性胸闷、胸痛。

无抽烟史，偶有饮酒史，平素口味一般，偶有打鼾史，无睡眠呼吸暂停。

肾动脉彩超未见明显异常。尿常规未见明显异常。

病史分析：患者高血压病史应该是5年，而不是4年。鉴别诊断的症状就应该从5年前开始询问。但未问出继发性高血压相关症状，原发性高血压的原因有工作压力大、偶有饮酒史、口味一般。且服用厄贝沙坦血压+/98mmHg，服药后血压+/80+mmHg。对ARB没有超敏感情况，所以考虑为原发性高血压可能性大。

看高血压，一定要查清高血压原因，评估心血管疾病危险因素，查出靶器官损害和心血管疾病。

余振球问：我们的病史问了几部分？

学员们答不上来，余振球突然点名：“陈高妃，问了几部分了？”

我沉浸在知识的海洋中，突然被点名还有点懵，“1/3了”。

余振球介绍陈高妃是省中心第十一批短期进修学习班的学员，是医院心内科的医生。医院心内科医生李能茂也是第十一批短期培训学习班的学员。余振球鼓励李能茂努力学习，回来后好好为印江老百姓服务。

余振球继续分析，患者不吸烟，体型不胖，血糖、血脂情况不详，要积极完善高血压十三项检查评估心血管疾病危险因素。

心血管疾病方面：患者现在夜尿0-1次，无肢体乏力，四肢活动可，工作疲倦时偶有胸闷，无活动时胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。肾动脉彩超未见明显异常。尿常规未见明显异常。

处理意见是坚持健康生活方式，戒烟戒酒，包括二手烟。暂继续予以厄贝沙坦降压治疗，完善高血压常规十三项检查。针对打鼾，建议完善睡眠呼吸监测。

常规十三项检查既是对高血压原因的鉴别，也是心血管疾病危险因素的评估，同时也是心血管疾病的筛查与治疗方案的指导。所以建议印江县高血压诊疗中心（县中心）主任、医院心血管内科主任李文军积极建设县中心，为老百姓谋福利。

余振球夜查房

5月24日晚上，余振球到医院心内科进行教学查房，代强、向顷、李文军全程陪同。

第一位患者，男性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，加重伴全身水肿20天”入院。余振球听完病例汇报后指出：患者有胸闷症状，血压/96mmHg，建议继续给予硝酸甘油，需要连续使用3-4天，并加用单硝酸异山梨脂口服，避免突然停药出现冠脉痉挛。

患者有“冠心病”病史，予更换“硝苯地平控释片”为“氨氯地平片”控制血压，排除禁忌的情况下尽早使用β受体阻滞剂。

患者白蛋白低，血脂高，尿蛋白，考虑肾病综合征。目前患者CKD4期，禁用ACEI或ARB类药物，若患者肾病综合征诊断成立，医院进一步治疗。

第二位患者，男性，79岁，因“劳力性胸闷、胸痛3年，再发10天“入院。

2年前行前降支近中段植入支架治疗，半年前行冠脉造影提示：前降支之内无明显内膜增生，血流通畅。右冠远段长病变，狭窄60-70%。一直服用“氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片”治疗。10天前上述症状再发，每次持续约5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，无晕厥、大汗淋漓、呼吸困难等症状。

余振球教授仔细查阅患者病历及相关检查后分析：患者缺血性心肌病诊断不合理。患者心电图无心肌缺血表现，心脏各腔室大小正常，EF值正常。夜间上半夜痛醒，口服硝酸甘油5-10分钟可缓解，要考虑变异型心绞痛型，并给予治疗建议。

余振球参加心内科早交班

5月25日早八点，余振球同舒振林、代强来到医院心内科，参加早交班。针对早交班情况，余振球指出以下缺点：

1）患者因“劳力性胸闷、气促心悸4年，再发1周”入院，就不要诊断冠心病无症状型。无症状性心肌缺血是患者没有症状，但有心肌缺血的证据。

2）交班先交患者基本情况，因什么入院，入院诊断什么，给予什么处理，再交重点要注意什么。

3）对于腹痛的患者处理，如果考虑急腹症，应该是先查血常规、腹部彩超等，未找到病因，再行CT检查。如果怀疑血管病变，做血管检查也能看到腹部脏器情况，可减少患者的痛苦，节约经济。

4）糖尿病患者在没有确定新的降糖方案之前，无相关禁忌症、原则性错误的情况下，应继续维持旧的降糖方案。

5）心电图报告II度房室传导阻滞，一定要写分型，如果是II度二型，值班时更要高度重视该患者。

6）交班说给阿托品治疗后症状缓解，一定要具体描述缓解的情况，以及复查心电图的结果等。

该科室重症复杂患者多，由于要出席印江县高血压规范诊疗培训会，余振球又放心不下病房的患者，于是请舒振林在交班结束后，带领夜班交班医生、白班接班医生进行查房，重点查看那位腹痛的患者。

舒振林首先查看了早交班时腹痛的那位患者，经详细询问病史、查体，结合腹部CT检查，诊断为消化道穿孔，予请普外科会诊治疗。还查看了科室其他病情危重的患者，带领大家教学查房，对病情予以详细分析，教学诊疗思路等，再给出治疗建议。

余振球在朗溪镇卫生院指导工作

5月25日下午，余振球同代强、包刚、李文军一起到印江县朗溪镇卫生院指导工作。本拟教学查房，但该卫生院住院患者很多都已回家。卫生院院长表示，无高血压住院患者，已经准备了高血压门诊患者，请专家坐诊。

在参观住院部时，余振球查看了一位因“咳嗽、头昏、食欲不振5天”入院的患者，寻来病历看到，该患者入院诊断为“1、急性支气管炎2、高血压1级”。但入院后予抗感染、抗病毒治疗，未使用降压药物。目前已住院5天，检查方面只做了一份心电图，无血常规、尿常规、血生化、胸部DR等相关检查。

门诊诊室外面已经有4位白发苍苍的老人等待看病，但这些患者无既往就诊门诊病历、住院病历等资料，自己口服什么降压药物也大多记不得。问及家庭签约医生及门诊接诊医生，均不能汇报病历。

余振球逐一进行看诊，发现这些患者不仅高血压未规范治疗，甚至很多都已出现明显的心血管疾病症状，仍未得到规范治疗。于是建议他们到县中心接受规范诊疗，待制定好治疗方案、病情稳定后再返回乡镇卫生院进行慢病管理。

但很多患者都表示去县城看病很困难。余振球建议在卫生院完善部分检查，再到县里面完善其他检查。并对李文军说，“这些患者，你都要接到县中心去好好看。”

李文军回答，“朗溪镇医院的医共体单位，不医院”。

余振球很严肃的说，患者看病不能被政策局限，现在还讲究患者自愿看病，关于检查报销问题，希望卫健局、医院相互协调。且印江县高血压诊疗中心是全县的，要负责全县高血压患者的防治和全部乡镇与社区医疗机构的培训工作。

全程跟随的代强表示，医院看病，费用报销也是有相关文件的，老百姓看病是自愿的。

余振球了解到代强以前是从事临床工作的医生，现在转为行政公卫，于是希望代强把行政、业务两手抓，如果有机会，希望把临床工作捡起来，继续为老百姓看病。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班

学员

医院心血管内科医生

陈高妃

印江县、思南县、德江县高血压分级诊疗培训：理论和实践密切结合

赴印江县刀坝镇开展“送医送药送健康”义诊暨医疗帮扶活动体会

到印江土家医院：诊疗需规范，学科待加强