作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（）近日发布，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）新旧指南在机械通气方面有哪些异同，本文为你详细总结。

10年前中华医学会重症医学分会发布了第一个国内关于ARDS的指南——《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》（）。随着重症医学领域进展飞速，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著变化，为了更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组在参考大量研究进展后发布了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（）。新的指南简洁明了，产生了基于循证医学的12个治疗方面的临床推荐意见。我们来对比学习一下新旧指南在机械通气方面的异同。

问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制模式（PCV）如何选择？

（1）06年指南未系统讨论这个问题。

（2）16年指南明确指出目前仍未清楚哪种通气模式更适合ARDS患者，推荐医生可以根据个人经验选择PCV或者VCV，因为研究表明两种通气模式在改变患者病死率等方面无显著差异。VCV可限制潮气量（VT），能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关性肺损伤（VALI）的风险，但PCV能限制肺泡压低于设置的气道压力水平，也能降低VALI风险等。

但16年指南指出：虽然医务人员可以根据个人经验选择VCV或PCV，但更为重要的是参数设置的个体化，比如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数，尤其是当我们在思考肺保护、肺复张策略时。

问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？

（1）06年指南认为（推荐级别为E级）：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP的发生率，并可能延长住院时间，所以建议机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如的确需要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量。

（2）16年指南推荐：对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。

目前关于此方面的证据主要来自法国同一个研究团队的3项RCT研究（仅对阿曲库铵进行了研究），其中年发表在NEJM的研究发现早期（48h内）短期（持续用48h）应用肌松药可降低修正后的90d病死率和减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90d的病死率和ICU病死率。由于不适当使用肌松药物可导致很多严重并发症（比如痰液引流障碍、肺不张等），且目前有大量研究证明保留自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，所以新指南认为仍需大规模临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中的应用。

问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？

（1）06年指南当时已经明确推荐：①对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（B级）。②在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要，因为气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致VALI。③所谓的“允许性高碳酸血症”，但同时指出这是无奈之举，切不可为了实施所谓的“允许性高碳酸血症”而故意降低潮气量。有些患者在限制气道平台压的同时未必需要小潮气量（比如6ml/kg，理想体重）。

（2）16年指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。相比06年指南，16年指南对肺保护时的潮气量也作出了限制。并且气道平台压确定为≤30cmH2O，而不是既往的≤30-35cmH2O。

16年指南还指出：在降低潮气量后应逐渐增加呼吸频率以维持患者的分钟通气量，呼吸频率最大可调节到35次/分。即使采用6ml/kg的小潮气量，仍有部分患者会加重肺损伤，因为不同个体在同一个潮气量通气时肺组织所受应力水平肯定有差别，所以强调潮气量选择应个体化。

问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？

对于ARDS患者而言，PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段。

（1）06年指南直言：ARDS最佳PEEP的选择有争议。荟萃分析表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存。这似乎提示我们对于ARDS早期患者应采用较高水平的PEEP。同时建议我们应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。

（2）16年指南指出：PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍未清楚。年发表在JAMA上的一篇系统综述表明：高PEEP（12-15cmH2O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未能改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者（FiO2/FiOmmHg）的住院病死率。

鉴于高PEEP可能带来的严重并发症，16年指南建议轻度ARDS患者应避免使用高PEEP。同时指出有学者建议应根据肺的可复张性调节PEEP水平，而个体化滴定PEEP的方法很多（包括PEEP-FiO2表格法、食道压法、P-V曲线法等），目前未有研究证实何种PEEP设置方法最好。

问题5：FiO2如何设置？

（1）06年指南当时未对该问题进行系统讨论。但教科书中，对于急性呼吸衰竭或者ARDS（ARDS本是一种呼吸衰竭）患者应采取有效措施尽快提高PaO2，使得PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。为了达到更高的PaO2而盲目增加FiO2是不必要的，甚至可能是有害的。

（2）16年指南推荐：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO%~95%和PaO~80mmHg。ARDSnet研究表明小潮气量组PaO2/FiO2值低于对照组，但存活率更高。侧面烘托了肺保护策略才是重要的，更高的氧合指数未必是需要的。过高的FiO2可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，所以一旦氧合改善，应及时降低FiO2。

问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM（肺复张手法）？

充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。

（1）06年指南推荐可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合。但推荐级别较低，相关证据较少。

年Amato等发表在NEJM上的研究表明“与常规潮气量通气相比，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善ARDS患者的预后。但ARDSnet在年发表于NEJM的研究表明肺复张手法并不能改善预后，试验也因此而中断（后有学者认为得到阴性结果可能与复张的压力及时间不够有关）。

（2）16年指南建议对中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量）。原因是制定指南的专家组对最近几年的高质量临床研究进行荟萃分析后显示：RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，也有降低住院病死率和28d病死率的趋势。

问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？

旧指南推荐：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气（D级）。这是因为年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势，当然还有其他研究得出不一致的结论，有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合，但对病死率无改善。

新指南推荐：建议重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。但同时也指出：临床医师在决定实施俯卧位通气之前一定要考虑本单位实际的临床操作经验。而且实施俯卧位通气期间要注意其并发症的预防（比如褥疮和气管插管堵塞等）。

问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？

如无创通气治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续无创通气；若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示治疗失败，要及时改为有创通气。新指南同时指出：由于ARDS的病因和病情严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%-70%。因此早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。

问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可应用于重症成人ARDS患者？

旧指南指出：建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复，但RCT研究（Moris等人年发表在AmJRespirCritCareMed的一项研究）显示ECMO并不改善ARDS患者预后。仍需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。

10年已经过去，我们又多了哪些大规模研究证据呢？

不多。（具体可以详看新版指南）

目前仅有1项RCT研究支持早期应用ECMO治疗重症ARDS患者，但ECMO技术具有操作复杂性、人员水平要求高、多学科合作、并发症多、费用高等特点，切不可盲目开展ECMO技术，必要时要转至有丰富ECMO临床经验的单位。

更详细的内容可以参看年发表的《体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见》。

问题10：体外CO2清除技术是否可应用于重症成人ARDS患者？

旧指南未对该治疗做说明。

新指南推荐意见：重症患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术。之所以提出这项技术，是因为仍有33%重症ARDS患者在小潮气量通气时仍出现过度通气和肺部炎性反应水平增高的现象，为了进一步降低潮气量或吸气压（超保护性通气策略），需要同时联用体外CO2清除技术（ECCO2R）来处理严重的CO2潴留。但目前关于该项技术的研究更少，仅有2项RCT研究，而且结果都不好（未能降低病死率等）。目前的证据不能支持该技术在临床中常规使用。但技术丰富的单位还是可以尝试应用。

问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症成人ARDS患者？

旧指南未对该治疗做说明。

新指南指出：虽然前期研究显示HFOV可能会降低ARDS患者病死率，但年发表在NEJM上的两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）却未能显示它的优势。新指南指定组重新进行文献检索并整合数据，发现HFOV不能改善ARDS病死率，且可能会增加相关并发症，所以目前不能常规用于ARDS患者。但鉴于多数研究显示HFOV能改善低氧血症，所以有丰富经验的单位还是可以将它作为补救措施。

问题12：吸入NO治疗是否可以用于重症成人ARDS患者？

旧指南当时指出：研究显示NO吸入可使60%ARDS患者氧合改善，但两个RCT研究证实吸入NO不能改善ARDS的病死率，因此吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效时的严重低氧血症时考虑使用。

新指南没有新的推荐意见。仅对5项RCT进行数据整合后发现，虽然吸入NO能显著改善生理学指标，但未能改善患者住院病死率，而且还能显著增加肾功能受损的风险，医疗费用又高。所以建议ARDS患者不应常规使用吸入NO治疗。但还是那句话：经验丰富的单位可以作为补救措施。

新指南一共产生了12条推荐建议，可读性、可行性都比较强，有兴趣的朋友可以进一步阅读指南或者相关研究原文。

笔者按：正如杜斌老师所言，临床医生不能光看RCT的结论，还得细细品尝其研究方法，只有这样才能更合理地看待一个研究的结果。另外，年的指南是重症医学分会制定的，而新指南仅仅是ARDS的机械通气治疗指南，并且是由呼吸病学分会危重症医学学组制定。重症医学的老大们，会不会再制定新的指南呢？我们期待。

参考文献

1、中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（）

2、中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）