本文原载于《中华医学杂志》年第19期

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是各种致病因素造成的肺血管通透性增加，肺水含量增多，通气肺组织减少，临床上以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。高通透性肺水肿是其主要病理生理特点，而重量法是测定肺水的经典方法[1]，但该方法无法用于临床及重复测量，常规胸部影像学敏感性和特异性均较差，且无法量化肺水[2]，故临床对高通透性肺水肿的评估，尚缺乏特异性指标。PiCCO可通过测定血管外肺水指数(EVLWI)和肺血管通透性指数(PVPI)等参数，对血管外肺水含量和肺血管渗漏程度实施动态量化监测。年提出的ARDS柏林定义[3]，依据氧合指数等指标将ARDS分为轻中重度3级标准，但对肺水肿的诊断仍采取排除性方法。本研究拟对符合ARDS柏林定义的患者实施PiCCO监测，旨在探讨EVLWI和PVPI与ARDS柏林定义严重程度分级的关系，并寻找诊断ARDS新的指标。

一、对象

年7月至年7月入医院重症医学科的符合ARDS柏林定义[3]的患者70例，均行PiCCO监测。纳入标准：(1)符合ARDS柏林定义诊断标准者；(2)年龄≥18周岁。排除标准：(1)存在股动脉置管禁忌证；(2)器质性心脏病引起的心力衰竭者(心力衰竭的诊断参照文献[4–5])，存在严重心律紊乱、主动脉球囊反搏、严重的瓣膜病；(3)肺栓塞、肺叶切除的患者；(4)未获得患者及家属同意者。本研究符合医学伦理学标准，并医院伦理委员会批准(–)，获得患者家属知情同意。

二、方法

1．分组：

70例入选的ARDS患者，依据ARDS柏林定义分为轻中重度3组。轻度组(20例)：mmHgOI≤mmHg(1mmHg＝0.kPa)，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≥5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)；中度组(30例)：mmHgOI≤mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O；重度组(20例)：OI≤mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O。

2．一般情况监测：

(1)记录3组患者入院时一般情况(包括年龄、性别和基础疾病等)及入院24hAPACHEⅡ和SOFA评分；(2)持续监测患者体温、心率、血压、经皮氧饱和度和呼吸频率及机械通气参数，并记录3组患者28d病死率。

3．PiCCO监测：

(1)经股动脉放置PiCCO导管(德国Pulsion)，经右颈内静脉置中心静脉导管并连接温度探头；(2)注射用水：采用8℃生理盐水15ml；(3)数据收集：每8小时测量1次，重复3次，取其均值，每24小时求其均值作为当日数据，至少连续监测4d。

4．氧合指标监测：

取股动脉血0.5ml，肝素抗凝，采用动脉血气分析仪(雷度ABL)测定氧分压，并计算OI。

5．观察指标：

(1)记录3组患者入院1～4dEVLWI、PVPI和OI及其动态变化趋势；(2)绘制ROC曲线并评估EVLWI和PVPI对ARDS患者预后的预测价值；(3)分析EVLWI和PVPI与OI的相关性。

6．统计学方法：

采用SPSS19.0软件进行统计分析，3组间患者年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、EVLWI和PVPI的比较，采用单因素方差分析，各组内以上指标随时间变化趋势比较采用重复测量设计的方差分析；绘制ROC曲线并分析EVLWI和PVPI的临界值、敏感度、特异度和曲线下面积(AUC)；患者EVLWI和PVPI与OI的相关性采用Spearman秩相关，以P0.05为差异有统计学意义。

1．轻中重3组ARDS患者基线资料比较：

本研究共纳入ARDS患者70例，其中男36例，女34例，年龄20～80(57.5±15.1)岁，原发疾病：脓毒症29例、各种休克10例、胸部外伤10例、胰腺炎9例、重症肺炎7例、多发创伤5例。3组患者年龄、性别和疾病构成比比较，差异无统计学意义(P0.05)。中度和重度组APACHEⅡ评分、SOFA评分和28d病死率均高于轻度组(均P0.05)，重度组上述指标均高于中度组(均P0.05)(表1)。

2．轻中重3组ARDS患者EVLWI、PVPI及OI的比较：

(1)轻中重度组ARDS患者不同时相点EVLWI、PVPI及OI的组间比较：入院后1～4d每时相点随着ARDS患者疾病严重程度的加重，EVLWI和PVPI均在升高，中、重度均高于轻度，重度高于中度(均P0.01)，OI均在下降，中重度低于轻度组，重度组低于中度组(均P0.01)。(2)轻中重度组ARDS患者EVLWI、PVPI及OI动态变化趋势的组内比较：轻度组患者，入院1～4d随时间变化EVLWI和PVPI逐渐下降，中度组仅PVPI下降(P0.05)，EVLWI无明显下降(P0.05)，重度组EVLWI和PVPI均无明显下降(均P0.05)，而3组1～4dOI随时间变化均有升高(均P0.01)(表2)。

3．PVPI对预测ARDS预后的ROC曲线分析：

3组ARDS患者1～4dPVPI对预后评价的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.、0.、0.和0.，以入院第4天PVPI2.95作为判断预后的最佳临界值，其敏感度为70%，特异度为92%。(表3，图1，图2)

4．EVLWI和PVPI与OI相关性分析：

所有ARDS患者1～4dEVLWI和PVPI与OI均呈现明显的负相关[(r＝–0.，P＝0.)和(r＝–0.，P＝0.)](图3，图4)。

讨论

本研究纳入符合ARDS柏林定义患者70例，病死率轻、中、重度组分别为10%、30%和45%。研究发现，ARDS病死率轻、中、度分别为27%、32%和45%[6]，其中，中重度病死率与本研究结果一致，但轻度高于本研究，考虑不同研究纳入ARDS基础疾病不同有关。

ARDS主要病理生理改变为高通透性肺水肿，称重法是测量肺水的金标准，但该方法无法用于活体及重复测量，因此，目前临床量化评估肺水手段有限，PiCCO技术利用经肺热稀释法原理测量EVLWI[7]，为血管外肺水监测提供了手段。EVLWI与称重法测得的肺水相关性良好，且与肺损伤严重程度相关[1]。研究证实，以AECC标准作为ARDS的诊断标准，EVLWI可较临床症状提前2d预测ALI的发生[8,9]。因此，EVLWI对于肺水肿的诊断有较高的敏感性和特异性。本研究纳入符合ARDS柏林定义的患者，并以疾病严重程度分为轻中重度，随着疾病严重程度的增加，EVLWI和PVPI逐渐升高，提示PiCCO监测所得反映肺水含量及肺血管通透性的指标EVLWI和PVPI可用于ARDS严重程度评估。

本研究证实，随时间变化，轻度组ARDS患者的EVLWI和PVPI明显下降，而中度组仅PVPI下降，重度组EVLWI和PVPI均下降不明显，提示EVLWI动态变化较PVPI迟钝，PVPI在反映ARDS疾病变迁中优于EVLWI，究其原因考虑与以下因素有关：EVLW为胸腔内热容积(ITTV)和胸腔内血容量(ITBV)的差值[10]，其主要受容量负荷的影响，PVPI为EVLW和肺血容量(PBV)的比值[10]，其中PBV为1/5的ITBV，因此PVPI的计算中矫正了前负荷的因素，消除了容量负荷对肺水的影响，能够更准确的反映通透性的改变，故对ARDS的诊断和预测价值更高。约15%ARDS患者因有效容量不足，经积极的液体复苏后其左心室前负荷和肺血管通透性均明显增加[11]，因此EVLW水平受高容量负荷和高通透性双重因素影响，与本研究结果一致。研究发现，若以PVPI3%为临界值，则该指标诊断ARDS的敏感度达85%，而特异度达%[12]。因此，有学者建议将PVPI加入到ARDS的诊断标准中，以期能早期诊断并指导治疗[13]。研究亦证实PVPI升高的水平能够反映ARDS病情严重程度，预后较好者会逐步下降，而预后差者呈动态升高，动态监测能够更好评估患者病情变化及预后[14]，本研究证实，3组ARDS患者第4天PVPI评价预后的曲线下面积(AUC)为0.，明显高于其他时相，并以第4天PVPI2.95时，评价预后的敏感度为70%，特异度为92%，故PVPI反映ARDS疾病严重程度和预后优于EVLWI。

OI是反映ARDS柏林定义肺损伤分级的重要指标。在本研究中，随着ARDS疾病严重程度加重，OI逐渐下降，且与EVLWI和PVPI呈明显的负相关，与其他研究结果相符[15]，提示OI可用于ARDS严重程度的评估，但本研究同时证实，随着时间的变化，轻中重度组患者OI均有不同程度的改善，提示OI用于评价ARDS预后特异性差。考虑氧合指数受机械通气条件(模式、PEEP水平和氧浓度等)、血流动力学及心功能等多种因素影响。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-02）

（本文编辑：秦学军）

长按







































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