引用本文:詹庆元,冯莹莹.急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压[J].中华结核和呼吸杂志,,39(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.

ARDS是一种常见的呼吸危重症，年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过mmHg(1mmHg＝0.kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)。这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positiveend－expiratorypressure,PEEP)的选择却仍存在争议。

一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的

在ARDS急性期，支气管上皮和肺泡上皮细胞脱落，肺泡通透性增加、Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤脱落后分泌的表面活性物质减少等多种原因造成肺泡水肿、萎陷[4]，使得功能残气量减少、肺内分流增加等，临床出现难治性低氧血症。在机械通气时，使用PEEP打开萎陷的肺泡、减轻肺泡水肿和渗出，是改善ARDS患者氧合的重要手段。此外，使用足够的PEEP来维持水肿塌陷的肺泡开放，以避免肺泡反复开闭所致的肺损伤。因此临床希望选择一个"最佳PEEP"，既能充分复张肺泡、维持肺泡开放，又能减少肺损伤、避免肺过度充气，并达到该病理状态下最大的肺顺应性和最佳氧合，同时改善或稳定血流动力学，实现最大的氧输送，使心肺同时达到最佳状态。但由于ARDS的复杂性，几乎不可能找到这个理想的"最佳PEEP"。

二、ARDS机械通气时PEEP的选择

首先，PEEP的选择取决于肺部的可复张性。不同ARDS患者肺组织的可复张性有明显差异，对PEEP的反应也相差甚远[5]。不合理地增加PEEP反而会通过增加肺泡应力、潮气量范围内肺泡反复张开－塌陷等机制造成肺损伤进一步加重。ARDS肺部病变范围越广，氧合指数越低，死腔越大，呼吸系统顺应性越差，肺部的可复张性越大，对PEEP的反应越好，增加PEEP水平能明显减少肺泡反复张开－塌陷；而对于轻度ARDS，肺组织可复张性较低，对PEEP反应不佳，增加PEEP则增加了肺泡应力[6]。

其次，针对每例ARDS患者面言，其肺内病变具有不均一性，这种不均一性是影响PEEP效果的重要因素。在重力依赖区(仰卧位时位于靠近背部的肺区)，调节PEEP使得呼气末跨肺压(即肺内压和胸腔内压力之差)0cmH2O，肺泡保持打开的状态；而同样的PEEP在非重力依赖区(仰卧位时位于靠近前胸及肺尖部的肺区)则可能导致呼气末跨肺压偏高，肺泡受到明显的牵张，增加气压伤的发生风险。单一的PEEP很难解决ARDS复杂的肺形态学变化引起的各种问题，因此并不存在能同时满足肺内不同部位对呼气末正压的所谓"最佳PEEP"。

三、临床常用的PEEP滴定法

临床上有多种PEEP滴定法，其







































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