主流呼气末二氧化碳动态监测在机械通气早产儿呼吸窘迫综合征中的临床应用

王少华；杨军；肖昕；叶启翔；黄洁玲；刘晓雯；万永明

近年来在新生儿重症监护病房(NICU)无创性监测已呈趋势,主流呼气末二氧化碳分压(PetCO2)是无创伤性监测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的一种方法,作者应用呼出气二氧化碳监测仪对机械通气的呼吸窘迫综合征(neonatalsevererespiratorydistresssyndrome,NRDS)早产儿进行主流PetCO2的动态监测,并比较不同严重程度的NRDS患儿PetCO2与PaCO2的关系。

一、研究对象

年7月至年6月期间,本院NICU诊断NRDS并进行机械通气的23例早产儿为研究对象,其中男14例,女9例,发病时间为生后0.5～6h;胎龄范围:29+1～34+2周,平均胎龄(31.4士2.4)周;出生体质量范围:～g,平均体质量(.6士.7)g;诊断新生儿窒息16例,其中轻度窒息11例,重度窒息5例。

二、方法

1.通气策略:所有患儿使用定时、限压、持续流量方式进行机械通气。

2.检测方法:选用新生儿专用适配器连接于气管插管导管与呼吸机接口之间,进行持续主流PetCO2监测,同时显示二氧化碳分压实时波形;在PetCO2数据采集后立即采桡动脉血进行血气分析,用患儿体温和血红蛋白进行校正。并记录当时相应的吸入氧浓度(FiO2)、平均气道压(MAP)及分析PetCO2与PaCO2的差异与相关性,计算PetCO2与PaCO2的差值即a-PetCO2(PaCO2-PetCO2),根据血气分析的结果计算氧合指数(OI)(即MAP·FiO2··PaO2-1),根据OI大小,分析肺部病变严重程度对PetCO2与PaCO2关系的影响。

三、统计学方法

PetCO2与PaCO2的数值以均数±标准差表示,使用SPSS10.0软件进行相关回归分析、t检验,P0.05差异有统计学意义。

1.PaCO2与PetCO2相关性分析:23例接受气管插管机械通气的早产儿共抽取例次动脉血气分析,PaCO2平均为(38.2±5.6)mmHg,PetCO2平均为(32.4±4.9)mmHg,a-PetCO2(5.9±1.3)mmHg,把两者进行直线相关回归分析,相关系数r为0.68,P0.01;回归方程为:PaCO2=0.81PetCO2+7.03。

2.X线NRDS分级对PetCO2与PaCO2相关性的影响:23例NRDS患儿根据Giedion分级法分为Ⅱ级14例、Ⅲ级7例、Ⅳ级2例。随着NRDS分级的增加、病情的严重,PetCO2与PaCO2相关性越低。所测得的a-PetCO2增大,3组差异均有统计学意义(P0.05),见表1。

3.病情严重程度对PetCO2与PaCO2相关性的影响:23例患儿OI值越高,PaCO2与PetCO2相关性越低,见表2。

结果表明,随着OI值的增加,PaCO2与PetCO2相关性降低,OI25时,相关性低;OI值增加时,a-PetCO2差值增大,3组差异均有统计学意义(P0.01)。

4.机械通气不同时间PaCO2与PetCO2测定结果的比较:

23例患儿在机械通气治疗后2、12、24、48hPetCO2与PaCO2分别呈显著相关,随着病情改善,PetCO2与PaCO2相关性越好;a-PetCO2逐渐减少,见表3。

5.转归:

存活22例,死亡1例。机械通气时间存活组(4.77±1.23)d,死亡者35h。并发硬肿症1例次,肺炎4例次,肺出血4例次,脑损伤7例次,败血症6例次。

1、PetCO2原理及应用:

机械通气时传统呼吸机参数调节有赖动脉血气分析,但是动脉血标本采集是创伤性,亦是间歇性的。PetCO2监测是无创性、连续监测PaCO2的一种方法,它可以估测PaCO2值,监测PaCO2变化的趋势,指导呼吸机参数的调节和撤离,减少动脉采血的次数。在正常生理情况下,组织细胞在代谢过程中产生的二氧化碳由体循环的静脉经肺动脉弥散到肺泡,随呼气排出。由于二氧化碳弥散能力比氧气高20倍,肺泡气体中PCO2(PACO2)和血PaCO2差别极小,两者几乎相等。由于健康人的肺泡死腔很小,因此PetCO2≈PACO2≈PaCO2。文献报道在心肺功能较为正常的患儿PetCO2和PaCO2密切相关,两者差值5mmHg,PetCO2略低于PaCO2。

PetCO2监测根据呼出气采样方式的不同可分为主流式及旁流式监测二种方法,主流监测把传感适配器直接置于机械通气患者气管导管与呼吸机接口之间的气道中,具有反应快、无需抽取样品气流、不会减少潮气量、不需患者的主动配合等特点,对气管插管进行机械通气的早产儿是简易可行的PetCO2监测方法,PetCO2大致可表示肺泡CO2分压的水平,数值大小主要由CO2从血液弥散进入肺泡及CO2从肺泡中清除的速度决定。动物实验研究显示,主流PetCO2监测比旁流监测能更准确反映PaCO2的浓度。有学者比较进行机械通气的儿童PetCO2与PaCO2的关系,发现两者有直线相关性。本组研究显示,机械通气的NRDS早产儿平均PetCO2比平均PaCO2约低5.9mmHg,PetCO2与PaCO2存在明显的直线相关性,提示气管插管机械通气的早产儿通过无创性主流PetCO2监测能较准确地推断其PaCO2的状况。

2.PetCO2的影响因素:

PetCO2的测定值受死腔的增加及通气/血流比例增加的影响,本研究显示,随着NRDS分级的增加、肺部病变程度的加重,PetCO2与PaCO2相关性越低,所测得的Ⅳ级NRDS时PetCO2与PaCO2的相关系数为0.35,相关性已不强;PaCO2与PetCO2相关性还受OI值的影响,随着OI值的增加,a-PetCO2值增大,PaCO2与PetCO2相关性越低。表3显示,早产儿机械通气治疗后2、12、24、48hPetCO2与PaCO2分别呈显著相关,随着病情的改善,PetCO2与PaCO2相关性越好;a-PetCO2逐渐减少。以上结果表明,PetCO2监测在肺部病变较轻者比肺部病变较严重者更能准确地反映PaCO2,这是由于随着肺部病变的加重,存在通气/血流比例失调,肺内分流量加大,与死腔量增大以及潮气量变小等因素有关。Greer等认为潮气量的大小对PetCO2也有明显影响,太高或太低的潮气量影响了死腔/潮气量的比值,在合适的潮气量设立范围内才能更好地反映PaCO2。对早产儿PetCO2监测时,必须选用合适的新生儿专用适配器,才能最大限度地减少死腔的增加对PetCO2测定值的影响。

3.持续PetCO2监测的作用:

持续PetCO2监测配合持续经皮血氧饱和度(TcSO2)监测可反映患者氧合及通气功能状态,减少动脉抽血进行血气分析的次数,对减少早产儿贫血及其他并发症的发生有非常重要的作用,同时PetCO2持续监测可及时准确地发现机械过程中气管导管的脱落,因为PetCO2为每次呼吸的实时监测,当气管导管脱落时PetCO2立即下降为0,图形呈现低平曲线,比TcSO2监测脱管后血氧饱和度下降而引起报警的反应快得多,此外PetCO2监测在证实气管插管时导管位置是否在气管内也是非常有用的,目前便携式PetCO2监测已作为院前及院内急救气管插管位置评价的重要手段。

总之,无创性主流式PetCO2监测适合在气管插管机械通气的NRDS早产儿中临床推广应用,但在重度的NRDS早产儿中其使用有局限性。

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长按







































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