创伤是导致人类死亡的重要因素。我国每年死于创伤的人数达70余万，其中50％合并创伤失血性休克（traumatichemorrhagicshock，THS）。THS可抑制患者的免疫功能，而机体的免疫功能与THS患者的预后关系密切。对THS，临床治疗的重点是恰当有效的液体复苏，以恢复机体循环血量、维持血压、保障组织和器官的循环灌注、延缓休克进展。本文就THS后机体免疫系统的改变，非限制性液体复苏与限制性液体复苏包括不同复苏液在THS早期治疗中的作用及对机体免疫功能的影响综述如下。

１THS与机体免疫功能

细胞因子是一类由免疫细胞及组织细胞分泌，在细胞间发挥调控作用的可溶性小分子多肽蛋白，通过结合相应受体调节细胞生长、分化，调控机体免疫应答。研究结果显示，有害因素侵袭机体时，可引发一系列神经体液反应并产生多种细胞因子，造成内环境免疫系统紊乱，促进休克的发生、进展。研究结果表明，THS发生时机体会出现多种复杂的应激反应，一方面表现在吞噬细胞的吞噬功能减弱，淋巴细胞增殖能力降低及白细胞介素-2、干扰素－γ等细胞因子分泌减少，机体防御能力下降，易于发生感染；另一方面表现在炎性细胞因子如肿瘤坏死因子－α、IL－1β、IL－6、IL－8等过度生成和表达，引起机体组织的炎性损伤，甚至导致全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征等并发症。

TNF－α是一种由单核巨噬细胞产生的细胞毒性蛋白，其水平在创伤初期迅速升高，并作为起始因子进一步诱导IL－1β、IL－6、IL－8产生瀑布样释放，引起一系列级联反应，造成机体多器官损伤。因此，THS发生后机体免疫功能受抑制，影响患者预后。

2THS与液体复苏

THS发生初期，体内循环血容量严重下降，通过应用复苏液可保障有效循环血容量，逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，还可遏制血浆内TNF－α等炎性细胞因子的产生，使体内抗炎因子适量释放，维持机体免疫系统处于一种相对平衡的状态。但如调控无效，炎性细胞因子或抗炎因子过度释放，则会诱发机体内环境出现免疫麻痹或免疫亢进，加重病情，甚至危及患者生命。

液体复苏可分为2种，一种是传统的、以不限制液体入量为特点的非限制性液体复苏，另一种是近年来逐渐兴起的以限制液体入量为特点的限制性液体复苏。限制性液体复苏根据复苏液种类又可分为限制性晶体溶液复苏、限制性胶体溶液复苏及限制性浓氯化钠溶液复苏。

2.1非限制性液体复苏

非限制性液体复苏是指在THS发生早期及时补充大量复苏液，尽早恢复重要器官的血流灌注，防止休克的进一步发展。该方法近年来受到质疑。研究结果表明，早期、大量、快速的液体输入会导致THS患者血液稀释性凝血功能障碍，不易于形成凝血块或刚形成的凝血块脱落，使出血量增加，还易诱发肺间质水肿，影响氧气弥散及交换，增加患者病死率。Binkowska等对例交通伤患者进行回顾性分析，发现56％死于大量补液后血液过度稀释造成的器官衰竭，认为大量补液会导致血红蛋白相对浓度降低，使其对氧的携带和运送能力下降，而组织供氧的进一步减弱不仅不利于休克状态的改善，还易加重电解质紊乱及酸中毒，增加复苏后凝血功能障碍、再灌注损伤、免疫功能异常、MODS等并发症的发生风险。

2.2限制性液体复苏

限制性液体复苏又称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，通过控制液体输注速率及入量使机体收缩压维持在60～80mmHg，直到完全止血。限制性液体复苏的目的是寻求一个复苏的相对平衡范围。在这个范围内，机体既可通过一定条件下的液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过度干扰自身代偿机制和内环境的自稳态。研究结果表明，与非限制性液体复苏相比，限制性液体复苏可延缓出血速度，减少血容量的快速丢失，减少酸中毒的发生。同时，限制性液体复苏避免了快速输液造成的血液过度稀释而导致的携氧功能降低，凝血障碍，组织水肿等并发症，有利于改善组织器官的灌注和氧供。限制性液体复苏还能够减少休克复苏时血流再灌注活性氧成分的产生和促炎反应的发生，从而减轻免疫介导的组织损害。有学者认为，限制性液体复苏在THS早期就可以通过改善免疫炎症反应的发生，影响休克的发展及预后。但上述研究多集中在动物模型和体外研究，观察时间短，其长期效应尚不清楚。

3临床常用的复苏液

目前临床上常用的复苏液主要有等渗盐溶液、高渗盐溶液、高渗－胶体溶液、胶体溶液、血液及血液代用品等。

3.1等渗盐溶液

等渗盐溶液是一种不含重碳酸盐的等渗电解质溶液，其电解质成分、PH值、渗透压等与细胞外液非常接近，又称平衡盐溶液。临床常用的等渗盐溶液有乳酸钠林格溶液、生理盐水等。等渗盐溶液可扩充血容量、降低血液黏稠度、缓解酸中毒，同时还有利于氧气的输送，可改善休克低氧环境，临床应用广泛。但有研究结果显示，THS患者持续使用等渗盐溶液可造成血浆渗透压降低，血红蛋白水平急剧下降，使细胞和组织水肿加重，微循环血流量减少。因此，等渗盐溶液通常与其他溶液，如羟乙基淀粉等胶体溶液搭配使用。

3.2高渗盐溶液

高渗盐溶液是指质量分数＞0.9％氯化钠溶液，其在THS救治中的作用尚有争议。年有研究者首次应用质量分数7.5％氯化钠治疗严重失血性休克。此后国内外有关高渗盐溶液抗休克及治疗重度外伤的研究不断深入。文献报道，应用质量分数7.5％高渗盐溶液4ml/Kg进行小容量复苏，对重度颅脑外伤尤其是合并THS患者具有良好效果，其机制是质量分数7.5％氯化钠溶液可产生mmol/L渗透压，相当于正常血浆渗透压的８倍，静脉滴注后可促使血清钠和血清渗透压升高，使细胞内和组织间隙的水分迅速向血管内转移，减轻组织水肿。高渗盐溶液可促进微血管扩张，使有效循环血量迅速增加；还可使肿胀的血管内皮细胞收缩，毛细血管内径恢复正常，疏通微循环，通过降低血管阻力来提高心排出量和脑血流，减轻心脏的前后负荷，改善组织灌流。也有研究认为高渗盐溶液有利于恢复细胞膜内外的NA＋－K＋－ATPＰ酶活性，促使细胞内水分排出胞外，并通过此途径增加血容量。但有学者认为高渗盐溶液的浓度与正常组织液浓度相差较大，不利于细胞活性的恢复，对体内酸碱平衡及氧分压，氧化磷酸酶活性的恢复无明显的效果。

3.3胶体溶液

临床应用较多的胶体复苏液包括血浆、全血、血浆蛋白及其他人工合成的血浆替代品，如羟乙基淀粉、右旋糖酐等。有文献报道，胶体溶液可使组织间隙中的液体尽快回收至血管里，减少组织水肿，以较小的容量获得较快的复苏效果。胶体溶液可通过下调转录因子核因子－κＢ和转录激活因子－１水平来减少休克状态下炎症反应和氧化应激的发生。研究结果显示，胶体溶液可减少脓毒血症患者中肺脏及肝脏的损伤，有利于患者康复。但胶体液的远期恢复作用尚需明确论证，同时其安全性也有待于进一步考证。

4结语

THS已受到越来越多科研、临床工作者的重视，但不同液体复苏方式对THS复苏后机体免疫功能的影响尚缺乏系统、详尽的研究。限制性复苏理论虽然被广泛接受，但在复苏液的选择上仍存在较大分歧，尚无统一的标准，同时也缺乏以动物实验为基础、长期大样本回顾分析为依据的理论支持。对于THS的液体复苏还需要进一步的研究。

文献来自中华实用诊断与治疗杂志年3月第31卷第3期

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