奥司他韦、扎那米韦等神经氨酸酶抑制剂是临床常用的抗流感病毒药物，对甲、乙型流感病毒均有不错的疗效。

但是药三分毒，神药也不例外。我们在肯定神经氨酸酶抑制剂抗流感疗效的同时，也要注意以下这些不良反应。

病例报道：

63岁男性患者，因慢阻肺急性发作（出现用力呼吸困难和痰液性质改变等症状）就诊。疑诊为流感，予扎那米韦吸入治疗。但在每次吸入扎那米韦后不久，患者都会出现呼吸困难加重和喘息的症状。

在五天疗程的第三天，患者因呼吸窘迫和缺氧至急诊科就诊。体检胸片示肺气肿改变，轻度肺水肿，未见新浸润。随后患者入院，接受支气管扩张剂、皮质类固醇和抗生素治疗后好转。

分析：

该例患者出现的呼吸困难和喘息症状，与吸入扎那米韦密切相关。

目前已发表的关于扎那米韦的研究中，没有包括足够多的哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，故不能就扎那米韦在潜在慢性肺疾病患者中的安全使用得出任何结论。（在一项针对没有急性流感的轻中度哮喘患者的一期研究中，13例患者中有1例报告了因扎那米韦引起的支气管痉挛。）因而，医生在为此类患者开具扎那米韦处方时，应足够谨慎。

病例报道：

65岁女性患者因化脓性扁桃体炎后出现流感症状,服用磷酸奥司他韦治疗2天后出现幻觉、情绪激动等症状,停药3天后再次服用此药1天,精神异常的症状再次出现。

分析：

临床上多次出现过类似报道，但具体的机制尚不清楚，所以磷酸奥司他韦是否直接引起神经精神不良事件一直存在争议。一方面是因为流感本身可以导致脑炎或者脑病，进而出现意识障碍和惊厥等神经精神症状，这与磷酸奥司他韦引起的神经精神不良事件难以区分;另一方面多数患者可能存在同时服用多种药物或者不排除合并癔症等其它情况。

总之，在磷酸奥司他韦使用期间，我们应警惕可能出现的神经精神不良事件以及时干预。

病例报道：

病例1：29岁男性患者，因咳嗽、咳痰，发热5天入院，予阿奇霉素、利巴韦林、依替米星、痰热清治疗。治疗第3天后，加用奥司他韦口服；治疗第6天，出现头痛、眼结膜充血，右下肢出现10×10cm瘀斑，压之不褪色。停用奥司他韦，瘀斑渐消褪，考虑奥司他韦致固定性药疹。

病例2：70岁女性患者，因肝癌入院，入院时有高水平的总胆红素,天冬氨酸转氨酶(AST)，和谷丙转氨酶(ALT)。入院41天后被确诊为流感。予扎那米韦治疗后第二天，患者全身出现皮疹，并轻微的发烧和发痒。诊断为毒物性红斑，给予甲泼尼龙（mg/日）3天。7天后，皮疹消失，没有观察到后遗症。考虑扎那米韦导致的药疹。

分析：

以上两例均为典型的神经氨酸酶抑制剂所致药疹。

当发现患者出现类似情况时，应先停用相应药物，并增加饮水量以促进药物排泄。必要时可使用抗过敏药物：内用药物可选用强的松、抗组胺药、维生素C、葡萄糖酸钙等；局部外搽可用皮质类固醇激素药膏。适当应用抗菌素，短期内即可痊愈。

病例报道：

23岁女性患者，因「发热伴咳嗽、咯痰2天」入院。于当地疾病预防控制中心检查咽拭子甲型HlN1流感病毒特异性核酸阳性，拟诊甲型H1N1流感疑似病例转至我院并入隔离病房。入院前查血常规：WBC4×/L，淋巴细胞比例41.5%。入院后给予奥司他韦胶囊75mg，q12h，po。后复查血常规：WBC1.95×/L，淋巴细胞比例47.1%，中性粒细胞比例35.3%。

分析：

此患者诊断为流感后给与奥司他韦治疗后出现白细胞水平下降，后停药恢复正常。考虑到奥司他韦的不良反应，并且国外已经有白细胞下降的报道，警示在使用奥司他韦时要严密监测血常规情况，防止白细胞下降引起的不良后果。

病例报道：

患儿男，9月龄，体重10kg，否认食物、药物过敏史。因无明显诱因出现发热，体温最高为38.7℃，入院诊断为急性上呼吸道感染。给予磷酸奥司他韦颗粒15mg，Bidpo。

检查生化:总胆红素6.7μmol/L，ALT98U/L，ASTU/L，AKPU/L，肌酸激酶同工酶30.3U/L。呼吸道病原体检测:抗流感病毒BIgM弱阳性，抗流感病毒AIgM弱阳性。

患儿转氨酶高于正常值，不能排除药物相关性，于当日予注射用还原性谷胱甘肽0.02gqd保肝治疗。后停用磷酸奥司他韦，肝功能逐渐恢复正常。

分析：

肝损伤可能为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用。药物的直接肝毒性是摄入体内的药物和(或)其代谢产物对肝脏直接损伤。而特异性肝毒性则是指药物或其代谢产物与肝细胞特异性蛋白质结合成为抗原，从而激活免疫系统导致肝损伤，其个体差异较大，并且与遗传因素有关。

奥司他韦被胃肠吸收后，经肝脏或肠壁酯酶迅速转化为活性代谢物(奥司他韦羧酸盐)。奥司他韦活性代谢物不再被进一步代谢，而是由尿直接排泄。因此奥司他韦引起肝损伤的机制可能为特异质性肝毒性作用。

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作者：郭翔

编辑：飞腾

投稿：xiangfeiteng

题图：站酷海洛

参考文献

1.时颖华,王大猷.扎那米韦,严重的呼吸系统不良事件的警告[J].药物不良反应杂志,,3(1):55-55.

2.李铮,张玉凤,傅得兴.磷酸奥司他韦致精神异常1例[J].中国新药杂志(15):-.

3.吴海蓉.奥司他韦致固定性药疹1例[J].医药前沿,(17):-.

4.黄绍萍,卢水华,卢洪洲.奥司他韦治疗甲型H1N1流感患者致白细胞下降1例[J].医药导报,,29(4):-.

5.刘俊保,郝朵.磷酸奥司他韦颗粒引起小儿肝酶升高1例[J].中国药师,21(11):-.