急性呼吸窘迫综合征患者循环中肌钙蛋白的分布和意义

MetkusTS,GuallarE,SokollL,etal.PrevalenceandPrognosticAssociationofCirculatingTroponinintheAcuteRespiratoryDistressSyndrome.CritCareMed,,45(10):-.

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的呼吸衰竭，病死率和致残率高。根据血流动力学和超声心动图明确的右心功能不全，即心脏受累，是ARDS患者重要的预后因素。而心肌受累可能受益于针对性的治疗。心脏肌钙蛋白（High-sensitivityassaysforcardiactroponin，hsTn）诊断心肌损伤的敏感性高，而极低水平心肌损伤标志也对预后有影响。

尽管肌钙蛋白升高与ARDS的不良预后相关，但证据是基于常规肌钙蛋白检测的小样本或单中心研究，而不是应用hsTn的研究。还没有明确ARDS患者血液中低水平hsTn的预后意义。因此，进行本多中心研究。

方法

研究包括ALVEOLI研究（BrowerRG,etal;NationalHeart,Lung,andBloodInstituteARDSClinicalTrialsNetwork:Higherversuslowerpositiveend-expiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed;:-）和FACTT（WheelerAP,etal;NationalHeart,Lung,BloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndromeClinicalTrialsNetwork:Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NewEnglJMed;:-和WiedemannHP,etal;NationalHeart,Lung,BloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndromeClinicalTrialsNetwork:Comparisonoftwofluid-managementstrategiesinacutelunginjury.NEnglJMed;:-））等2个研究的患者。

入组标准：氧合指数mmHg的ARDS患者。其中ALVEOLI研究例，FACTT研究例患者。去除无血液样本的患者，最后入组例，其中ALVEOLI研究例，FACTT研究例。

在JohnsHopkins应用ARCHITECTSTAThsTn检测血液中hsTn水平（D0，即应用研究刚开始的24小时内的血液进行检测）。

结果

94%的患者检测出hsTn（图1）。

hsTn升高的ARDS年龄大、心率快、体温高、血肌酐高、SOFA评分高，更多接受升压药治疗。

ARDS的主要原因多为肺外脓毒症、接受输血和创伤患者（表1）。

hsTn升高与pH和PCO2低相关。单因素分析发现：心率快、血肌酐高、SOFA评分高与hsTn升高的相关性强（表2）。

多因素分析发现：年龄、ARDS的原因、体温高、心率快、应用血管活性药、高SOFA评分、高肌酐水平以及PCO2低与hsTn升高的相关。

根据hsTn水平将患者分为5个区间，60天病死率分别为22.2%,26.1%,26.4%,28.4%,和34.9%（图2）。

在调整年龄和性别因素后，第一个区间和第五个区间的60天病死率有显著差异（P=0.），见表3。

研究缺陷

1为观察性研究。

2没有研究患者心脏超声的资料.

3没有服用药物如β阻滞药、阿司匹林和抗凝药等的资料。

4没有ARDS患者死亡原因的资料。

结论

超过90%的ARDS患者检测出hsTn。

hsTn升高提示病情重，但是对生存率、无呼吸机时间和非ICU时间无相关性。

评论

1研究提示超过90%的ARDS患者检测出高敏肌钙蛋白（hsTn），hsTn升高提示病情重，但是与生存率、无呼吸机时间和非ICU时间无相关性。研究提示高敏肌钙蛋白（hsTn）对于ARDS患者检测是可行的。

2关于hsTn升高与生存率、无呼吸机时间和非ICU时间无相关性，可能的解释是检测hsTn水平是在随机化分组的当日，此时处于ARDS的早期。而后期的治疗如小潮气量通气、PEEP的水平、液体量的管理等均与预后相关。也就是说后期的治疗措施对预后的影响很大。

3正如研究者提出的，如果有hsTn水平与心脏超声结果的相关性研究，结果可能更贴合目前临床的实践。还有，如果能分析hsTn水平与ARDS分级的相关性，文章的结果更为精彩。因此ARDS分级与预后密切相关。

年BajwaEK等报道一项研究（Biomarkerevidenceofmyocardialcellinjuryisassociatedwithmortalityinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed,,35(11):-.），发现：例ARDS患者，例检测了心肌标志物（CK和cTnT），其中89例患者（35%）至少一种心肌标志物升高。心肌标志物升高与60天病死率显著相关（P=0.01）。其中cTnT预测60天病死率的AUC为0.63。心肌标志物升高与低危组患者（APACHEIII79）的60天病死率显著相关（P=0.03），而与高危组（APACHEIII≥79）无显著相关性（P=0.92）。

年RivaraMB等报道一篇研究（Prognosticsignificanceofelevatedcardiactroponin-Tlevelsinacuterespiratorydistresssyndromepatients.PLoSOne;7:e），发现：例ARDS患者，例（67%）患者cTnT升高，cTnT升高与病死率显著相关（P=0.）。才外，cTnT升高还与器官衰竭、呼吸机时间、室壁远动异常（超声心动检查）和三尖瓣反流的严重程度显著相关。但是cTnT升高与心电图显示心肌缺血的程度相关性不显著。

6综合以上资料，我们发现传统的心肌标志物检查特别是cTnT对于ARDS患者有一定的预后意义。高敏肌钙蛋白（hsTn）还需要进一步研究。

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