一、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林新定义（年）

年，欧美共识会议(American-EumpeanconsensusConference，AECC)提出了急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)的概念，并制定了ALI/ARDS的定义与诊断标准。但是，多年来的研究也显示出AECC的诊断标准存在着很多问题。因此，欧洲危重病医学会(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM)与美国胸科学会(AmericanThoracicSociety，ATS)组成的联合委员会于年发表了ARDS柏林定义。

1、该标准对ARDS起病时机进行了规定，患者应在具有已知危险因素后一周内发病，或在新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病。

2、依据PEEP水平及氧合指数将ARDS分为3个连续发展的过程，轻度（PaO2/FiO~）、中度（PaO2/FiO~）和重度（PaO2/FiO2≤）三类，不再使用ALI的诊断标准，而加入了PEEP对氧合指数的影响。

3、剔除了PAWP对心功能不全的诊断。

4、联合委员会建立了12张胸片数据库，临床可以借鉴Ｘ线胸片，协助对ARDS中重度的分层。

5、诊断更强调危险因素的重要性，根据现有证据，ARDS仍以支持治疗为主，而针对导致ARDS的炎性反应，尚缺乏有效的控制措施。过去10年间，

ARDS的治疗进展主要集中在机械通气策略方面，而无论如何优化机械通气策略，均不能治愈ARDS。因此，只有尽早确定并去除导致ARDS的危险因素，才是治疗ARDS的关键。

二、年ARDS最新研究进展

年，关于ARDS发表了一系列重要的随机对照试验研究结果，例如高流量鼻导管吸氧、机械通气策略的驱动压重要性数据的二次分析、有关

ARDS临床和生物异质性的新见解、肺再生医学研究的新方向等。

1、高流量鼻导管吸氧

多中心FLORALI试验，对例早期急性I型呼吸衰竭患者分别给与常规面罩吸氧（10L/min）、高流量鼻导管吸氧（50L/min）或无创机械通气（VT=7~10ml/kg，PEEP=2~10cmH2O）治疗，比较三组治疗的预后。对于氧合指数mmHg的受试者，与常规面罩组（53%）或无创机械通气组（58%）相比较，高流量鼻导管吸氧组（35%）28天内插管率明显降低（P=0.01）。与常规面罩组（23%）或无创机械通气组（28%）相比较，高流量鼻导管吸氧组（12%）

90天内死亡率明显降低（P=0.02）。对其可能的解释有：无创机械通气组患者的平均潮气量为9mL/kg，潮气量相对较高并有潜在的损害；高流量鼻导管吸氧组采用小剂量气道正压，使得CO2排出增加、总气管插管率减少，而研究证明气管插管是ARDS患者的死亡危险因素。

2、机械通气气压管理策略的驱动压重要性数据的二次分析

年，Amato和同事采用二次数据，分析驱动压对ARDS临床预后的作用。ARDS患者驱动压=平台压-PEEP。研究人员综合分析几个ARDS通气管理的随机对照试验数据，分别计算潮气量、PEEP、平台压和驱动压对ARDS患者预后的影响。得出结论，ARDS患者预后的主要决定因素是驱动压而不是潮气量。可能的原因是ARDS患者大部分肺泡塌陷或水肿，驱动压可影响患者功能肺的有效潮气量。

3、ARDS临床和生物异质性

Jabaudon和同事研究sRAGE（solublereceptorforadvancedglycationendproducts，可溶性晚期糖基化终末产物受体）生物标志物和肺泡液体清除率之间的关系。sRAGE在肺部感染、应激、损伤过程中的合成、释放增加，又具有内源性炎症拮抗分子的效应，是预判ARDS发生发展潜在的生物标记物。这种生物标志物可以识别生物学或/和生理变化，最终可能促进人类ARDS靶向治疗的发展。

Lorente和同事采取不同试验方法，认为尸检结果表明，存在DAD（diffusealveolardamage，弥漫性肺泡损伤）的ARDS患者可以代表ARDS一个亚型。

Lorente指出伴有DAD的ARDS患者，其氧合指数及肺顺应性较低，更有可能死于低氧血症。ARDS临床亚型的真正特点是伴或不伴有DAD的ARDS患者对治疗的反应性是否不同，目前对这一特点仍不清楚。

4、肺再生医学研究

Vaughan和同事使用鼠流感模型研究阴性品系肺上皮干细胞对严重肺泡上皮损伤的修复作用。Rosen和同事报道，使用萘和辐射损伤小鼠，随后向小鼠体内移植人类或小鼠胚胎肺组织，可以重建受体小鼠肺泡上皮结构。

ARDS的主要病理改变为肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损，促进损伤肺的有效修复可能是ARDS治疗的关键。干细胞通过直接修复及其旁分泌作用可促进肺损伤的修复。此外，干细胞还可以作为基因治疗的载体，使得保护性基因在肺组织选择性和持久的表达，针对损伤局部提供治疗蛋白。虽然目前干细胞治疗的研究还处于动物实验阶段，但针对疾病本质的干细胞移植治疗，为ARDS的治疗提供了新的思路和希望。

结语

接下来的十年中，理想情况下这些研究将进一步扩大并集中，识别每位ARDS患者特定的生物学和生理异常，提供有针对性的支持、修复和再生治疗，从而达到ARDS精准治疗的目标。

参考：

CarolynSCalfee.ARDSin：newclinicaldirection,newbiologicalinsights.LancetRespirMed.December.

来源：Medsci

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