潘纯译杨毅审校目的观察急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者行体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）治疗时机械通气设置情况，并评估机械通气设置与ICU病死率的相关性。设计回顾观察性研究。地点三家全球大型ECMO治疗中心。患者年1月至年1月，共纳入例接受ECMO治疗的重度ARDS患者。干预措施通过多因素logistic回归模型和Cox比例风险模型评价机械通气设置[如平台压、潮气量、呼气末正压通气（positiveend-expiratorypressure，PEEP）]与ICU病死率的相关性。测量指标与主要结果详细记录纳入患者的一般资料、每日的机械通气设置和ICU预后结果，并对机械通气设置数据与ICU预后进行分析。共例患者符合纳入标准，平均年龄为41±14岁，平均PaO2/FiO2为67±19mmHg。患者ECMO治疗和ICU住院的中位时间分别为10天（6~18天）和28天（16~42天）。法国ECMO中心设置的PEEP与平台压显著低于澳大利亚的两家ECMO中心（23.9±1.4vs27.6±3.7及27.8±3.6，P0.）。纳入患者的ICU病死率为29%，低PEEP（ECMO开始到治疗第7日）及ECMO治疗三日后的低潮气量与患者预后不良相关P0.05）。多变量分析显示，ECMO治疗前三日给予高PEEP能改善患者预后（比值比0.75，95%可信区间：0.64~0.88，P=0.）。其他与ICU病死率相关的危险因素包括入住ICU至开始ECMO治疗的时间间隔、ECMO治疗前平台压高于30cmH2O和ECMO治疗3天后的乳酸水平。讨论尽管既往已有不少研究探讨ECMO治疗与重度ARDS患者预后的相关性，但缺乏探讨ECMO支持治疗期间机械通气设置的研究。虽然ECMO治疗理论上可实现肺超保护性通气策略，但ECMO治疗中理想的机械通气目标仍不明确。

本研究发现在三个大型ECMO中心，ECMO治疗过程中机械通气设置存在显著差异。ECMO治疗前较高的平台压和ECMO治疗前3天给予低水平PEEP是ICU病死率增加的独立危险因素。机械通气的设置和预后容量辅助控制通气（A/C）模式是全球ARDS患者应用最广泛的机械通气模式。大型观察性研究发现，接受常规治疗的ARDS患者中不足40%的患者实施PCV模式。与此相反，本研究发现在ECMO治疗的第1周内，PCV模式几乎应用于所有的ARDS患者。无论是A/C模式还是PCV模式，均可通过限制气道压力减轻气压伤而起到肺保护的作用，但是在PCV模式下，通过观察到潮气量的增加，可以评价肺顺应性的改善。本研究发现，ECMO治疗前平台压增高会增加患者的病死率，这与既往研究发现的肺顺应性降低与病死率之间的相关性结果一致。开始ECMO前平台压增高与生存期缩短相关。本研究发现，所有研究中心开始ECMO治疗后平台压即出现显著下降（30cmH2O）。在实施ECMO治疗后第1~3天内，主要通过降低潮气量（低于4mL/kg）控制平台压，这一措施被认为是“超保护性通气策略”。尽管动物和实验性研究均提示，潮气量低于4mL/kg能够减轻肺损伤和肺水肿的发生，但最近的一项多中心的临床随机对照试验显示，超保护性通气策略（28天和60天的无机械通气时间）未能证明其获益。然而，值得注意的是，事后分析发现，与对照组相比，严重低氧血症存活的患者（更可能使用ECMO）使用体外CO2清除能明显缩短机械通气时间。ARDS治疗中PEEP的重要性已不需赘述，但PEEP如何设定目前仍存在争议。体外生命支组织（ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO）建议，ECMO治疗时将PEEP设为10cmH2O。本研究发现，在ECMO治疗的前三天内，平均PEEP为12±3cmH2O，但PEEP水平在不同国家之间具有显著差异性；此外，还需注意的是气胸发生率高会导致PEEP水平设置过低。排除不同国家之间医疗管理策略的差异性，我们发现ECMO患者早期高PEEP水平与病死率降低存在独立的相关性，但这一结论还需要进一步研究证实。PEEP在的优势包括减少肺不张，尤其是在潮气量小于4mL/kg时能改善通气/血流比例。在潮气量小于2mL/kg的队列中，高PEEP可维持肺内气体对流交换而防止由于ECMO氧合呼吸暂停而导致的去氮性肺不张，尽管高PEEP也可能引起肺泡过度膨胀和血流动力学的不稳定。对于此类患者，尤其是在ECMO治疗的早期阶段，肺复张可使患者受益。然而目前尚无针对高PEEP及ECMO联合治疗的研究，且这一假设需要生理学的研究来证实。最后，第四天较高的潮气量（小于6mL/kg和恒定的平台压）与ICU生存率之间的相关性似乎进一步证实了呼吸系统的顺应性对于此类患者的预后有显著影响。其他预后因素大量研究证实，ECMO开始治疗前的机械通气时间与病死率呈正相关性，尤其是机械通气时间大于7天的患者。本研究中，尽管几乎所有患者在机械通气7天内均接受ECMO治疗，但仍能够发现入住ICU到实施ECMO的时间间隔是预测死亡风险的危险因素。因此，以后的研究还需明确ARDS患者ECMO治疗的最佳时机。而且，这会产生一个有趣的问题，即ECMO置管前其他抢救性措施的治疗时机和价值的问题。一项正在进行的试验或许可以回答这个问题。需要注意的是，本研究在多元回归模型中并未纳入APACHEII评分。考虑到APACHEII评分是在患者入ICU时评估的，因此其准确性可能不及ECMO治疗开始时的SOFA评分。最后，在独立危险因素之间无显著相关性的情况下，法国和澳大利亚的机械通气差异不能够解释澳大利亚患者ICU生存时间较短。某些未知的混杂因素可能影响此结果。优势和局限性本研究通过大规模队列研究首次详细评估高水平ECMO中心的ARDS患者机械通气设置及其预后。本研究也有一些局限性，例如回顾性的研究设计。而且，不能排除来源于残余混杂偏倚的结果。其次，由于logistic回归分析的原因，机械通气的设置参数每天仅记录一次。我们知道在日常实践中机械通气是一个持续动态的过程，其设置可能在24h内快速变化，尤其在ECMO开始时。病死率分析时仅纳入ECMO支持前3天的数据，这是由于其后时间段内的样本量在不断减少，可能会影响多因素分析的准确性。因此ECMO治疗3天后机械通气策略能否改善患者预后仍需大规模的前瞻性研究进一步探讨。结论

大型ECMO中心均已常规实施肺保护性通气策略。尽管如此，ECMO治疗前3日给予高PEEP显示可改善患者预后。仍需进一步的前瞻性研究以明确ECMO治疗过程中应如何选择最佳机械通气设置。关键词：急性呼吸窘迫综合征；成人；体外膜氧合；机械通气；预后Reference:MatthieuSchmidt,ClaireStewart,MichaelBailey,etal.MechanicalVentilationManagementDuringExtracorporealMembraneOxygenationforAcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARetrospectiveInternationalMulticenterStudy.CritCareMed;43:-.

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