田鸣教授：麻醉控制通气的监测和管理（上）田鸣教授首都医科医院麻醉科中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会主任委员中国中西医结合学会麻醉学分会副主任委员重要观点1、小潮气量+肺复张后呼气末正压（PEEP）+低驱动压能降低机械通气导致肺损伤（VILI）。2、正压通气的患者都必须监测血气。3、血气分析能减少麻醉期间并发症、提高麻醉质量。一、呼吸功能的监测氧合指数（OI）参考值：~mmHg意义：OI是衡量患者肺功能的很好指标，在一定程度上排除了吸入氧浓度对血氧分压的影响，故在氧疗时也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。当OI≤mmHg，可诊断为呼吸衰竭。在急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，可用OI反映病情轻重和判断治疗效果。麻醉时功能残气量下降，肺不张，通气-血流灌注比值（V/Q）下降，分流量增加可显著降低OI。呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）与血氧分压（PaO2）在单纯通气不足时，上升1mmHg，PaO2大约下降1.25mmHg。因此，高碳酸血症易导致缺氧。手术中时刻监测患者PaCO2浓度，术后若患者未醒，可提高患者PaCO2浓度，使患者恢复自主呼吸，但不能超过55mmHg。否则患者不但不能恢复意识，还会导致低氧。机械通气与健康肺机械通气造成肺损伤正常肺20分钟通气后完全充血水肿同样的潮气量未均摊会导致单侧肺过度膨胀驱动压驱动压△P（DrivingPressure）=吸气峰压（PIP）-呼气末正压（PEEP）驱动压与死亡率呈正相关驱动压增加时会增加死亡率，最好△P＜15cmH2O。PEEP的设定PEEP的设定必须尊重个体化，随着PEEP的增大，肺的顺应性会有所改善。但不同患者，不同时刻PEEP的设定是不同的。PEEP只作用于维持肺泡的开放，麻醉下间歇正压通气+PEEP可以维持正常的FRC。如何指导PEEP的设定最佳的肺力学：最佳弹性点=最高动态顺应性Cdyn。更小的分流：最高血氧分压/吸入氧浓度或最佳氧饱和度/吸入氧浓度。更小死腔量：更小的动脉血二氧化碳分压（PetCO2）－呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）点。容积CO2图：最佳扩散点。可视化：肺超声图或电阻抗断层照相（EIT）。二、保护性肺通气策略1、PEEP必须进行个体化调节，且在肺复张手法打开肺泡后设置，加上PEEP。2、回路不能脱链接，不能负压吸引。3、潮气量小不能确保避免肺损伤，但要