9月4日，在欧洲呼吸学会年会（ERS）现场，医院呼吸科副主任宋元林教授就急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊疗的最新进展与丁香园战友进行了分享。

ARDS主要危险因素包括感染，肺内吸入，肺部创伤以及其他肺内和肺外多种因素，其中由于感染而导致的ARDS在临床上最为常见，约占50%～60%。

这类患者特点是病情较重，易合并多器官功能不全、系统性炎症反应综合征（SIRS）等问题，这类患者较一般ADRS患者死亡率更高，需要引起重视。

1.Ⅱ型上皮细胞有主动清除液体的功能

年前后，国外两个实验室（Matthay,Ingbar）发现Ⅱ型上皮细胞有主动清除液体的功能，此后的20余年中，结合水通道研究基本明确了肺内液体转运的跨膜（弥散，水通道），经细胞旁（静水压力）及主动分泌（离子转运导致的液体被动转运）等方式，研究者利用此机制进行了很多治疗ARDS的尝试，其中包括采用β-受体激动剂静脉或雾化给药的方式研究肺水肿的消散等。

这些尝试在部分动物试验中得到了较好的效果，到了临床上，这样的治疗方式虽然可以一定程度上改善患者氧合指数，但却没能提高患者的生存率。主要原因可能与核心病理生理改变-内皮和上皮的通透性未能有效改善有关。

2.针对ARDS患者高凝倾向的抗凝治疗

研究发现，ARDS患者肺泡、血管内皆具有高凝倾向，同时伴有纤溶活性较低的现象。且患者的高凝倾向和死亡率呈正相关。因此研究者设想采用抗凝、增加纤溶、溶栓等方式进行治疗以改善ARDS患者高死亡率的现象。

此类研究在动物实验中（包括转基因动物中）效果较好，但当投入临床使用后，截至目前，发现无论是采用肝素还是小剂量rt-PA或其他抗凝方式，都仍没有一项方式能够反复验证后证明其对改善ARDS患者死亡率产生较大影响。这或许与凝血纤溶时间、特性等因素相关。

目前为止，对于什么时候使用抗凝药物、使用何种抗凝药物、使用多大剂量的抗凝药物这几个难题，仍尚未非常明确。

3.上皮、内皮屏障功能研究

近年来，学术界对上皮和内皮的屏障功能都进行了大量的研究。尤其在近几年对炎症细胞导致的上皮通透性增加、内皮通透性增加研究较多。目前已经明确了数十条信号传导通路与内皮和上皮的屏障功能有关，包括KGF、Ang-1、Robo-Slit、integrin、TLR、凋亡和自噬等。

目前针对这些靶点的动物实验及临床前期研究正在进行，部分动物实验显示出了较好的治疗效果，但由于多条信号传导通路都与内皮和上皮的通透性有关，需要聚焦主要的关键节点来开发有效的治疗方法。

4.各细胞功能与ARDS疾病的关系

之前通过一系列的实验可知，中性粒细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞等细胞的生理功能在ARDS患者身体中发生了特异的变化。

中性粒细胞是ARDS发生的关键环节，当患者中性粒细胞去除后，其肺损伤可以得到明显缓解，其次中性粒细胞还具有清除机体内微生物的功能，如其被去除，早期可能会有改善肺损伤的作用，后期则可能导致机体免疫功能受到损害，同时伴随着微生物的过度生长也会导致毒素的产生。

巨噬细胞也是肺内炎症发生的重要机制，现今对巨噬细胞的活化、以及其从M1到M2的转化机制方面做了很多研究。

此前淋巴细胞不被重视，但在近期的研究中，也发现T淋巴细胞及TH17细胞在ARDS的病理生理变化中都具有十分重要的作用，补体也参与肺损伤的发生。

以上提及的有一部分进展，或许在未来可能出现较为显著、效果较好的结果。

就整体来说，ARDS的病理生理进展较多，且随之还陆续发现了众多靶点，并且在动物实验中取得了较好的效果，但却不能在临床上取得良好效果。这与许多因素相关，其中一个原因是与动物模型有关，因为实验所用的动物模型并不能完全复制临床的ARDS。

临床中ARDS患者病情相对复杂，存在多器官功能不全、感染等情况。比如临床在改善患者ARDS的同时往往要给患者急性通气、补液，进行长时间的观察。而在动物实验中大部分动物在发生ARDS后存活时间不超过1～2天，所以这跟临床ARDS患者病程不是很一致。

干细胞具有分泌生长因子，转化为上皮细胞、内皮细胞，同时调节免疫，抑制炎症因子产生等多重功能。在动物实验中很多肺损伤的模型（LPS导致的肺损伤、感染导致的肺损伤、急性通气导致的肺损伤）在使用干细胞治疗后均取得了不同程度的治疗效果。

目前，干细胞治疗的临床实验已进入临床二期。从干细胞修复肺损伤的机制来看，干细胞在未来几年时间内或许成为治疗ARDS疾病的有效方式之一，但适合干细胞治疗的ARDS人群还需要进一步去发掘。

除了上述进展外，目前在机械通气的模式、潮气量的大小、俯卧位通气等方面也取得了一些进展。其中比较明确的是发现是小潮气量通气，高流量鼻导管给氧，在较重的ARDS患者俯卧位通气时可降低部分患者死亡率，ECMO可以延长生存时间，对部分患者有益。

这几种措施也是目前用于ARDS治疗研究显示有初步疗效的治疗方法，但限于条件后面医院和医学中心都能开展的。其他的一些支持治疗方法还在研究当中。

未来ARDS的研究还需要更多的







































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