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首都医科大学附属

医院

李雅琼

在评估成人急性严重呼吸衰竭的ECMO使用时，重要的是确定呼吸衰竭的原因是可逆的，对常规治疗无效，并且没有明确的禁忌证。在不可逆的疾病中（例如终末期肺部疾病），如果它是进行肺移植的桥梁，则患者可能是ECMO的合适候选者。

适应症和禁忌症

严重，急性，可逆性呼吸衰竭对最佳药物治疗无效的患者应考虑VVECMO。使用VVECMO的生理学原理包括：1）增加全身氧合和二氧化碳排出（换气），2）避免进行有害的机械通气。针对最新数据和ECMO试验，我们现在至少建议患有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和难治性低氧血症（PaO2/FiOmmHg]）或严重的高碳酸血症性呼衰的患者（pH7.25，PaCO2≥60mmHg），在最佳常规治疗后（包括在没有禁忌症的情况下进行俯卧位试验），应考虑ECMO；表1列出了更完整的适应症。众所周知，ECMO之前的机械通气时间与ECMO后死亡率升高有关，因此应迅速并最大程度地实施最佳医疗管理，有指征时不延误ECMO时机。

目前，开始ECMO的唯一绝对禁忌症是没有可行的撤管计划预期无法恢复（表1）。在没有器官移植选择的前提下，这种情况可能是由于疾病本身或多器官衰竭引起的。有时候，在需要决定启动ECMO的时候，患者是否是移植候选人尚不清楚。在这种情况下，可以在“等待决定”的指征下启动ECMO。重要的是，我们建议这种情况仅在正在进行包括“ECMO撤除”多学科讨论的背景下进行，并对ECMO支持的持续时间进行明确讨论。

ECMO转运

在没有能力开展ECMO的中心，对于提供者认为ECMO可能有益的患者，应进行主动的早期转运计划。在此评估中，RESP和Murray评分很有用。RESP评分在ECMO启动时可以预测存活率。Murray评分提供了估测死亡率。如果要考虑ECMO，并且有必要进行转运，则应尽早进行。

支持模式

适应症/依据

氧供

至关重要的是要了解ECMO向人体提供氧气量是可变的。氧气量等于ECMO流量(以升/分钟为单位[L/min])与流出端减去流入端的氧含量的乘积(CaO2=[hemoglobin(g/L)]×1.39×[SaO2]+(0.×[PaO2(mmHg)])。在ECMO插管后，通过公式计算得到的氧气即ECMO供应的氧气补充到全身循环中。静息时需要的的总支持量为ml/m2/min。

全身氧输送是动脉血氧含量×流量。正常的全身氧输送为ml/m2/min。全身供氧低至ml/m2/min就足以维持安静状态下的新陈代谢。在VVECMO中，回路应至少提供ml/m2/min的氧供和ml/m2/min的全身氧供。根据这些公式，应该对血流速度和血红蛋白进行管理，以实现氧输送目标。例如，血红蛋白水平为12g/dl的80kg成人需要大约4L/min的ECMO流量才能达到上述目标。在自身肺恢复时下调ECMO流量，在缺乏自身肺功能的情况下随着代谢率的增加而上调ECMO的流量。

在VVECMO中，只有一部分静脉回流直接进入管路，氧饱和度达到%，然后返回到右心房。静脉回流的其余部分，典型的饱和度为60%-80%，继续流经右室，没有进一步的氧合。这些血流在右心房和右心室中混合，通过肺进入体循环。患者动脉血饱和度是这些流量和含氧量混合的结果。在这种情况下，动脉饱和度始终低于%，通常为80%-90%。这一生理原理在VVECMO期间变得很重要，因为ECMO流量必须根据总静脉回流(心输出量)进行调整，以达到所需的动脉氧含量，从而达到全身供氧。在临床实践中，在ARDS中，ECMO流量低于总CO的60%通常与SaO%相关。在ELSO红皮书第五版的第4章(“体外生命支持的生理学”)中对氧合进行了全面的讨论。

再循环

再循环是指经过氧合器后的血液返回到泵前的引流导管。再循环减少了输送给患者的氧合血量，在股静脉和颈内静脉采用单腔插管的情况下更常见。它可以通过静脉饱和度增加或引流管血液颜色变亮来识别的，表明有氧合作用。如果发现这种情况，应该处理再循环；在全身供氧不足的情况下，应先排除再循环。随着VVECMO流量的增加，全身饱和度出现矛盾性的下降时也应怀疑再循环。在这种情况下，虽然总流量可能增加了，但再循环比例也增加了，导致从ECMO回路返回人体的含氧血量的净减少。

低氧血症

ECMO的低氧血症可能有许多原因。新陈代谢需求的增加会增加氧气的利用并降低全身饱和度。应考虑氧气利用率（VO2）升高的常见原因，包括脓毒症、发热、躁动、运动和寒战。低氧血症也可以由再循环引起(见再循环)。在尝试了所有其他导致低氧血症的原因及其治疗方法后，可以使用亚低温来减少氧气的利用；最后，β-受体阻滞剂已被用于减少自身循环而不经过ECMO循环的血流量，但也减少了氧气的输送，对单个患者的整体效果难以预测(参见液体管理)。

结合再循环，机体饱和度(ECMO流量与总心输出量之比)计算为([ECMO总流量]-[再循环流量])/CO。ECMO流量与患者心输出量的比率将影响整体全身饱和度。评估充足氧合的其他相关因素是氧输送与氧利用的比率(DO2/VO2)。由于VVECMO提供的氧气与返回人体的回路流量成正比，因此，在组织氧供应不足的情况下，可以增加VVECMO流量，以试图达到正常的DO2/VO2比率即5：1，但肯定高于供应依赖的临界阈值(2：1左右)。

二氧化碳去除

对于特定的氧合器膜的尺寸，通过氧合器进行的气体交换可以从血液中去除二氧化碳，并由进入氧合器的“氧供气流”流入速率控制；CO2的去除量随着氧供气流量的增加而增加。氧供气流的范围通常为1至9+LPM，VV的通气通常为%O2，非常有效地降低了PaCO2。ECMO开始时，氧供气流以2LPM开始，血流量以2LPM开始，并频繁滴定，以确保PaCO2和pH的可控缓慢调节是合理的。CO2的迅速减少与神经损伤有关。