蔡莹

医学博士，年毕业于北京大学医学部，医院呼吸与危重症医学科PCCM专培医师。

临床中最怕的就是惯性思维，每个患者都有他的个体性，都称得上是疑难病例，一定要将整个病程掰开了、揉碎了，才能对得起患者，对得起自己。我很享受这个过程……PCCM专培的另一部分就是CCM，重症部分的培训，这对我来说也是最惊心动魄的一个阶段。

我是届北京大学医学部的八年制毕业生，虽说二级学科是内科学，但读书期间我师从心血管内科专业的老师，当时我对呼吸与危重症医学科的认识，仅停留在内科学以及呼吸和重症病房的5个月轮转。入职之初我对自己的定义是——我是PCCM科的后进生，我需要更加努力。很有幸，结束住院医师规范化培训后，年12月我搭上了全国PCCM专培的第一班车，开始了我与PCCM科的亲密接触。

专培之初带给我最大的变化是，我不再只管我自己的患者，我需要在attending指导下管理整个医疗组的患者，而且是方方面面，包括临床能力、医学知识、从临床实践中学习和自我提升的能力、人际沟通和交流技能、专业素质和利用体系内资源的能力、临床决策力等，给我带来了很大挑战，也让我明白了什么是责任，因为我必须对每个患者负责。于是白天收集临床信息、做临床操作，晚上再推敲每个患者的病情，查找书籍、文献，寻找解决问题的突破口，午夜梦回，也会回顾一些特殊病例。每个休息日都会来看一遍自己的患者，安抚患者，调整治疗。

在临床诊疗过程中，不免出错，尤其是专培初期。

印象最深的是一位中年阿姨，支气管哮喘控制不佳的患者，但长期规律用药，近期出现感染的症状，喘息加重，胸部CT上可见肺上有斑片渗出影、结节影，于是理所当然地认为就是感染诱发的急性加重，治疗感染、加强支气管扩张治疗，就准备这样治疗好转了就出院，就像这位患者以往多次的住院经历一样。但我的attending老师查房的时候，突然问我一句为什么这个患者长期哮喘控制差，我如鲠在喉，我似乎真的没有太care这件事——她没有ABPA、EGPA的证据，但为什么长期规律用药，不停地在升级治疗，还控制不住？于是到了我最难受的时候，遇到了跨不过去的门槛，没有思路，苦思冥想也不得法。

只能重新捋病史、化验、检查，寻找突破口，这个时候我发现患者近几年的胸部CT上都可见到多发结节，大小不等，近期又出了斑片影，抗感染治疗难以消除，同时proGRP升高，又哮喘不好控制，会不会有关联呢？于是开始查找文献、请教专家，最后推测这几个结节及斑片，可能有问题，可能有神经内分泌功能，最终加重哮喘，所以在我们的动员下患者做了两个结节的外科肺活检，最终诊断为肺类癌，使用醋酸奥曲肽微球联合吸入药物后，患者哮喘症状大大缓解。这已经是我一年多前接诊过的患者，每每回顾整个诊治过程，就会内心震荡。

临床中最怕的就是惯性思维，每个患者都有他的个体性，都称得上是疑难病例，一定要将整个病程掰开了、揉碎了，才能对得起患者，对得起自己。我很享受这个过程。

PCCM专培的另一部分就是CCM，重症部分的培训，这对我来说也是最惊心动魄的一个阶段。六个月时间，独立管理呼吸重症患者，尤其是夜间、假日，需要独立快速做决策，识别休克原因、纠正呼吸衰竭、气管插管、呼吸机使用、ECMO的建立、心肺复苏、血滤、液体复苏、溶栓等等。入职之初，我曾轮转呼吸重症病房，当时基本就是做上级医师的双手，按照指令做事，自认为学了一些知识，但远远不够。有了肺科病房的专培基础后，对呼吸系统疾病有了系统认识，具备了独自鉴别诊断的能力，再加上后期重症的培训，这一阶段似乎顺利了很多。也渐渐明白了，重症病房不仅仅是对症支持，我们还需要去究其根本。但重症患者不同于轻症患者，患者病情重，不允许我们出错，不给我们挽回的机会，一个误吸就可以带走一个人的生命，因此，我们需要更加谨慎、小心，我这才理解，为什么一个重症患者可以需要多个临床医生及护士管理，因为只有这样，我们才能努力做到不漏掉患者的方方面面。

除了临床实践外，我很乐于参加平素的理论学习。每周一的晚上，PCCM教学大课又带着我们回到了课堂，之后的专培学员间的病例讨论又把我们带到了各执一词的少年，每周三的疑难病例讨论大大地开阔了我们的视野，拓宽了我们鉴别诊断的思路及范围。另外，还有每年的学术年会，很遗憾，我参加的不多，但未来，肯定要积极参加。

今年有幸能够和几位PCCM-Fellow一起驰援武汉。我们一行人，其中有来自各个科室的医生及护士，我们开设的病房主要收治重型及危重型的患者，需要日夜值守，于是需要保证24小时污染区有医生，白班领导查房、调整治疗、做床旁操作、外出做检查；夜班则由有ICU住院总经验的PCCM-Fellow做组长，搭配其他老师，看护危重患者，处理紧急病情变化，我们在新的环境中，很快磨合成形，对患者的治疗有了进一步的保障。这次经历，就像是我们在PCCM专培毕业前的一次实践大考，和一群志同道合的人，一起做喜欢的、职责内的、有成就感的事，很幸运、很幸福。

诚然，我还有很多很多不足。基本功不扎实，对少见病、病理以及影像等的学习不够；科研能力不足；奉献意识不够；人文科学、社会科学知识不足，也就是素养不足；惰性、拖延癌……未来，道阻且长，努力成为「德厚、志远、才胜」的PCCM科医生。

张帅

医学博士，年毕业于首都医科大学，医院呼吸与危重症医学科医师，PCCMfellow。主持国家自然科学基金青年科学基金项目一项，以第一作者发表SCI论文、核心期刊论文多篇。

如果没有专培期间收获的知识、思维和技能，我想我无法圆满完成援鄂的医疗工作。COVID-19充满着未知，但总有我们熟悉的地方。正是基于在专培期间学习、积累的重症肺炎、ARDS和多脏器功能不全的诊治知识，帮医院中法新城院区重症病房的任务。

自年12月进入PCCM专培以来，两年半的时间已经过去，先后轮转了呼吸五部、MICU、呼吸二部、呼吸诊察部、肺移植科、SICU，担任了MICU住院总医师、呼吸中心住院总医师、大内科住院总医师，除了协助主诊医师管理病房外，还有会诊、门诊、协调床位、危重病人抢救、组织呼吸中心病例讨论等各种活动的任务，以及气管镜、肺功能、睡眠监测操作及报告书写的工作。这两年半的fellow工作，让我受益匪浅，实现了从一名一线医师向二线医师的转变。

PCCM专培项目对于轮转科室和时长、病种和病例数及操作种类和数目都有具体的要求，这些设定帮助我们积累了经验，开拓了眼界，变得更加「全能」。Fellow既要像一线管床医生一样多花时间在床旁、获取「一手」资料，又要像二线医生一样独立思考、敢于决断、善于统筹安排。在病房协助主诊医师带组的工作中，对于呼吸系统常见病的诊疗更加规范化、体系化，对于少见疑难病的认识也有了加深。临床思维得到进一步的培养，发现问题、解决问题的能力得到了锻炼。气管镜、肺功能、睡眠监测、胸腔穿刺让我们在呼吸系统常见病、多发病的诊疗中具备了基本技能，深静脉穿刺、动脉穿刺、重症超声、气管插管、呼吸机管理则让我们在危重症患者的管理中得心应手。

呼吸中心大查房中，作为讲者，从选择病例，到准备病历摘要、讨论幻灯，在病例诊疗过程的梳理及文献、指南的检索和整理中，在和影像、病理及其他相关科室医生的讨论中，加深了对疾病的认识，在病历和诊断思路汇报中锻炼了语言表达能力和心理素质；作为听众，在老师、同事们的分析中学习新的知识，结合已有知识进行思辨，不断更新、完善自己的知识体系。

每周一的教学活动分为授课和病例讨论两个环节。授课的老师都针对其专业领域的权威共识或前沿发展精心准备了满满干货，让我们有机会补充、更新各个专业方向的知识。病例讨论就像fellow们的呼吸中心大查房，提供病例的fellow和主持的主诊医师带着大家一起探讨，也许是一个几经波折才水落石出的诊断难题，也许是一个伴随各种矛盾治疗棘手的复杂病症，也许是一个整个职业生涯都遇不到几例的罕见病，只要有思考，就有收获。

不得不提的还与PCCM全国