复医院

气管插管是危重患者呼吸支持的重要措施,也是紧急剖宫产的常用麻醉方式之一,快速准确地判断患者气道状况、预测插管困难程度,可以帮助麻醉医生预防和减少并发症的发生。美国麻醉医师学会确定了11种全身麻醉气管插管前应评估的解剖特征,以帮助确定有困难插管风险的患者[1]。但是,在紧急情况下我们很难对口咽部和颈部进行全面地检查,如果困难气道未被预料,且没有足够充分的应对预案,则发生“无法插管,无法通气”(CICV,cannotintubate,cannotventilat)这一灾难性事件的风险将大大增加。那么,哪些危险因素和体格检查结果可以更好地帮助我们预测困难气管插管?近期JAMA的这篇文章给出了一些建议。现介绍如下[2]:

方法

作者检索了MEDLINE数据库年至年6月和EMBASE的数据库年至年6月的文章,并将参考文献和既往评论做了进一步检索,最终回顾了62项高质量研究,评估临床常用困难插管识别方法的准确性。这些方法包括:一、危险因素既往颈部创伤、放射、手术史;强直性脊柱炎、糖尿病等的治疗情况;阻塞性睡眠呼吸暂停病史或症状等。二、体格检查1、咬上唇试验、下颌后缩和下颌前突咬上唇试验通过要求患者用下切牙尽量咬上唇来评估下颌的运动范围。根据结果分为三个等级:1级,下切牙超过上唇线上方;2级,下切牙能够咬住上唇,但低于上唇线;3级,下切牙不能咬住上唇的任何部分(图1)。对于没有牙齿的患者,则评估下唇是否可以抬起以覆盖上唇。下颌后缩,是指下颌角到下巴尖端的距离小于9厘米,或外观明显的小下颌。下颌前突是指嘱患者下牙移动超出上牙的程度,评估下颌骨的移动范围。图1咬上唇试验2、舌颏间距与甲颏间距舌颏间距是指自然状态下舌骨与下颏之间的距离。甲颏间距是指颈部过伸时甲状软骨上缘与下颏之间的距离(图2A)。将所测距离与患者身高比较,以调整测量值的个体差异。图2A舌颏间距与甲颏间距的测量3、颈椎活动度及胸颏间距评估颈椎屈曲和伸展的程度以及颈部运动引起的任何神经系统症状。胸颏间距是指在患者闭口及头颈最大后伸时,胸骨柄上缘与下颏之间的距离(图2B)。颈椎活动度更好的患者胸颏间距往往更长。图2B颈椎活动度及胸颏间距4、张口度和改良Mallampati分级上下切牙之间的最大距离称张口度。改良Mallampati分级将张口时口咽结构的可见性分为4级(图3)。图3张口度和改良Mallampati分级5、牙齿异常包括对突出、松动、缺失牙齿的主观评估。对插管困难程度的评估使用“插管难度量表”,评估内容包括Cormack-Lehane分级、插管尝试次数,所涉及的临床医生数,使用了高级气道辅助设备,增加喉镜提起力度,需要喉外压,以及在喉镜检查时声带的开闭情况。使用似然比(likelihoodratios,LRs)反映各指标的敏感性和特异性。阳性结果使用阳性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)表示,阴性结果使用阴性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)表示。

结果

共纳入62项高质量研究,包含33,例患者。其中一些研究仅限于特定的患者人群,包括4项产科研究、2项糖尿病患者研究、1项肥胖患者研究、3项头颈部手术研究。插管困难总发生率为10%(95%CI,8.2%-12%)。一、危险因素评估的准确性既往插管困难史(2项研究)是最能预测插管困难的危险因素。其他包括打呼、插管前面罩通气困难、超重或肥胖以及男性。二、体格检查评估的准确性(表1)1、咬上唇试验3级(下切牙无法咬住上唇的任何部分)强烈预示插管困难。2、下颌后缩(下颌角到下巴尖端的距离小于9厘米)是插管困难的良好预测指标。3、下颌前突不佳(下牙无法超出上牙)也是一个有效的预测指标。4、身高-甲颏间距比值大(不同研究的阈值不同,范围17-25,下同)可预示插管困难。5、较短的舌颏间距(3-5.5cm)有助于预测插管困难。6、较短的甲颏间距(4-7cm)预测插管困难的准确性较低。7、颈部活动度不佳(80°或90°)预测插管困难的准确性中等。8、张口度小(2-5cm)预测插管困难的准确性中等。9、改良Mallampati评分为3级或4级对预测插管困难具有中等准确性,但是较低的Mallampati评分并不能排除插管困难。表1各种评估困难插管方法的诊断准确性

结论

预测插管困难的最大危险因素是既往插管困难史,但既往无插管困难并不能排除现在无插管困难。预测困难插管的最佳体格检查是咬上唇试验。其他较有效的检查包括舌颏间距短、下颌后缩以及下颌前突不佳。没有哪种方法能够完全排除所有困难插管。

产麻新谭点评

困难气道管理是麻醉医生面临的最具挑战的任务之一,对于产科麻醉来讲也是如此。虽然剖宫产首选椎管内麻醉,但有椎管内阻滞禁忌证的产妇或即刻剖宫产产妇,往往需要气管插管全麻。大样本的数据显示,妊娠妇女气管插管失败率大约是非妊娠妇女的8倍。产妇容易发生困难插管的主要原因,一是妊娠导致的体重增加、胸廓增大,二是妊娠后、尤其是临产后软组织的改变以及呼吸道粘膜的水肿。后者的作用在临产后转紧急剖宫产时可能更加明显。困难气管插管如果未能进行有效解决,则可能对母亲和新生儿造成灾难性后果。通过循证医学方法进行预测,有助于麻醉医生早期识别困难插管患者并有所准备。这篇文章系统评价了62项高质量研究,结果发现,尽管很多体格检查结果有助于识别潜在的困难插管,但是无法用下切牙咬住上唇是最好的预测指标。咬上唇试验(upperlipbitetest,ULBT)第一次讨论是在年,伊朗德黑兰医科大学Khan等发现,ULBT比改良Mallampati分级具有更高的特异性和精确性[3]。ULBT通过评价下牙对上唇的咬合情况,综合了解口腔周围结构的解剖、张口度以及颞颌关节运动,还可反映下颌半脱位、暴牙、深覆合等情况,同时可以评定下颌运动和上门齿突出情况。可作为一项独立、简易的预测气管插管难易程度指标。在这项系统评价中,不同文献用于确定困难插管的阈值或参考标准存在很大差异,一些预测因素,例如下颌后缩或颈部活动性不佳需要主观评估,可能因观察者测量的不同而有所差异。另外,如今,随着可视化技术的进展,气道管理很大程度上不再依赖直接喉镜检查,而是越来越多地使用声门上气道设备、视频喉镜以及更先进的气道技术。ASA困难气道管理临床指南指出:“虽然没有足够的证据表明采用单指标与多指标在困难气道预测价值上有质的差异,但专家们认为采用多指标方法对提高预测的准确性可能是有益的”。这提示我们,评估方法都有各自的优点也都有局限性,这篇系统综述也显示,没有哪项危险因素或体格检查可以排除所有困难插管,因此应将多种检查结合起来,进行综合评估,病人的异常检查结果越多,发生困难插管的可能性就会越大,越应引起高度重视,做好充分准备。

(编译:李雁楠;审校:黄绍强)

参考文献:

1.ApfelbaumJL,HagbergCA,CaplanRA,etal;AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology.;(2):-.

2.DetskyMichaelE,JivrajNaheed,AdhikariNeillK,etal.WillThisPatientBeDifficulttoIntubate?TheRationalClinicalExaminationSystematicReview.JAMA.;(5):-.

3.KhanZH,KashfiA,EbrahimkhaniE.A







































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